铜陵市 医疗保险政策“明白纸”（城乡居民医疗保险：缴费标准、报销比例标准、新生儿参保）

一、城乡居民参保登记

1.哪些人应当参加城乡居民医保?

答:具有本市户籍，除参加职工基本医疗保险外的所有城乡居民，均可参加城乡居民医保；持有本市居住证，在原籍未参加基本医疗保险的人员及其未成年子女；本市各类学校在册学生和托幼机构的在园幼儿(以下统称为在校学生，不受户籍限制)；随在本市工作的外籍专家共同生活的配偶及未成年子女，持有居住证的公民外籍配偶，可凭护照、永久居留证或居住证登记参加基本医疗保险。

2.城乡居民基本医疗保险要缴多少钱

答:城乡居民基本医保实行“个人缴费+政府补助”相结合，每年调整发布来年的缴费标准。2023年个人缴纳350元，财政补助标准为每人640元。

3.城乡居民医保每年什么时间缴费呢?

答:2023年度居民医保集中参保缴费时间为2022年9月1日至12月31日，待遇享受期为2023年1月1日至12月31日。原则上在2022年底前完成2023年度居民医保参保缴费；鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，该群体的筹资时间可延长到2023年2月底。

为解决部分群众尚未参加2023年度城乡居民基本医保、导致不能享受报销待遇的问题，我市根据国家、省医保局最新工作安排，将延长集中征缴期至2023年6月30日。

4.如何办理城乡居民医保参保缴费

答:上年已参保居民。2023年度继续参保的，无需重新办理参保登记手续，只须在集中参保缴费期内通过线上完成缴费，如个人信息有变更的，应及时到乡镇医保部门或社区(村)居委会办理变更手续。2022年12月31日前没有缴费的，视为自动放弃参保，农村外出务工人员截止至2023年2月底。

新参保居民。持户口簿、身份证或居住证等证件到所在乡镇医保部门或社区(村)居委会办理参保登记手续并通过“安徽医保公共服务”微信小程序进行缴费，乡镇医保部门或社区(村)居委会经办人员办理参保登记手续时要认真核对参保人员信息(姓名、性别、身份证号、家庭住址、手机号码等)。

5.新生儿如何参保

答:新生儿自出生之日起90天内凭户口簿到户口所在地的乡镇医保部门或社区(村)居委会办理参保登记手续，自出生之日起享受待遇。新生儿出生后超过90天办理参保缴费的，自参保缴费的次日起享受医保待遇。

6.除新生儿外，还有哪些特殊人群可在非集中参保期补办医保?

答:①经卫生健康部门认定的严重精神障碍患者，补办参保缴费手续后，享受参保年度居民医保待遇。

②动态新增的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口以及纳入农村低收入监测人口，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

③当年退役士兵、刑满释放人员，自参保缴费次日起享受居民医保待遇。

④连续两年以上参加基本医疗保险，非城乡居民医保集中参保期因就业等个人状态变化中断缴费且中断缴费不超过3个月的参保人员，从参保缴费次日起享受待遇；中断缴费超过3 个月后补办居民医保参保手续的，3个月后享受居民医保待遇。

⑤国家和省规定的其他可以补办参保缴费手续的情形。

以上特殊人群可到户籍所在地或者居住地乡镇人民政府补办参保手续。

二、参保居民参保信息变更

7.如果参保居民要变更身份信息，如何变更呢

答:申请人在各级医保经办窗口(乡镇人民政府医保经办窗口或村为民服务中心医保窗口)进行现场申请，需要提供有效身份证件或社保卡。变更姓名、性别、身份证号、出生日期等关键信息需提供必要的佐证材料，如本人身份证、户口本、公安机关证明材料。

三、参保居民参保信息查询

8.如果参保居民想要查询参保信息，如何查询呢

答:参保居民可通过“安徽医保公共服务”微信小程序、“铜陵医保”微信公众号、皖事通APP等进行线上查询;也可持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，在各级医保经办窗口(乡镇人民政府医保经办窗口或村为民服务中心医保窗口)进行现场查询，或是使用各级医保经办窗口配备的自助机进行自助查询。

四、参保居民普通门诊医疗费用报销

9.参保居民在定点医疗机构就医发生的普通门诊费用，如何报销

答:参保居民在参保地统筹区定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，结算时凭身份证(医保电子凭证)在定点医疗机构直接结算。居民医保基金按下列规定执行:

参保居民在参保地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)发生的普通门诊费用，起付线设零起付线，报销比例55%，单次最高报销限额25元，年度最高报销限额150元（含一般诊疗费）。

五、参保居民住院医疗费用报销

10.城乡居民基本医保有封顶线吗？是多少呢?

答:一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含正常住院、分娩住院、意外伤害住院、门诊慢特病及按病种付费等),封顶线25万元。

11.参保居民在市内住院如何报销，报销比例是多少呢?

答:参保居民在市内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，出院时在市内定点医疗机构直接结算，基本医保基金按下列规定支付:

一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元,报销比例85%,乡镇卫生院报销比例90%;

二级医疗机构起付线500元,报销比例75%,市域内县级医疗机构报销比例80%;

三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例70%;

市域内三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例65%。

12.参保居民住院有“保底报销”吗?

答:对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

13.参保居民住院起付标准(门槛费)有减免吗?哪些情况可以减免呢？

答:有。白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗、免疫治疗)、脑瘫康复、慢性肾衰竭(尿毒症期)、精神障碍(重性)5类特殊慢性病需要分疗程间段多次住院患者，在同一医疗机构住院的，一个年度内只计算一次起付费用。

14.新生儿住院的医疗费用可以报销吗?

答:新生儿自出生之日起三个月内参保缴费的，可以自出生之日起享受参保年度医保待遇。在定点医疗机构未直接结算的新生儿费用可以拿到参保地申请手工报销，需携带有效身份凭证、婴儿出生医学证明、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、医用材料产地信息、费用明细清单等)、患者本人银行卡到参保地医保经办窗口办理申报。

六、大病保险报销

15.大病保险指的是什么?需要单独缴费吗？

答:大病保险不用单独缴费，享受居民医保待遇的人员同步纳入大病保险保障范围。参保人员享受大病保险待遇起止时间与其居民医保待遇起止时间一致。参保居民在定点医药机构发生的，符合医保政策规定的住院和慢特病门诊医疗费用，经基本医保报销后，个人自付部分纳入大病保险保障。

大病保险实行负面清单制度，属于省医疗保障部门规定的负面清单范围内的住院和慢特病门诊医疗费用不纳入大病保险保障范围。

16.大病保险起付标准是多少?

答:2万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付标准降低50%。

17.大病保险报销比例是多少?

答:大病保险实行累计分段按比例支付，大病保险起付线以上至10万元以内段,报销比例60%;10-20万元段,报销比例70%;20万元以上段,报销比例80%。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口，大病保险各分段支付比例分别提高5个百分点。

18.大病保险有封顶吗?

答:省内医疗机构大病保险封顶线30万元,省外医疗机构大病保险封顶线20万元,两者不叠加计算。一个保险年度内,大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用、又含省外医疗机构医药费用的,执行省内医疗机构大病保险封顶线。

特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险年度封顶线。

七、异地就医报销

19.参保居民异地就医按照什么标准结算?

答:办理异地转诊转院备案的参保居民、异地急诊抢救的参保居民，到市域外(不含省外)医疗机构住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点，到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。其他临时外出就医的参保居民，其合规费用报销比例（含保底比例）再下降10各百分点。

20.参保居民异地就医时，怎么报销呢?

答:①直接结算。参保人员凭社保卡或医保电子凭证在异地联网定点医疗机构进行住院医疗费用、慢特病门诊医疗费用等直接结算，只需要支付应由个人承担的费用。属于医保基金支付的费用，异地医疗机构垫付后由参保地经办机构按规定与其清算。

②手工报销。因各种原因导致未能直接结算的住院医疗费用、慢特病门诊费用等，参保人员可将相关材料带到参保地医保经办机构办理手工报销手续。报销时提供有效身份证件、疾病诊断和费用支出材料(含病历、处方、医疗费用发票、出院小结、费用明细清单等)。

21.异地就医直接结算时如何执行医保政策和目录呢

答:跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地医保目录，起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地医保政策规定。

铜陵市枞阳县医保局牵头制作

2023年6月

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