吉林省白山市门诊慢特病跨省异地就医结算政策及流程告知书

尊敬的参保人员：

您好！门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算已在我市开展试点运行。符合条件的参保人员跨省就医时，门诊慢特病相关治疗费用可以直接结算。为保障您门诊慢特病跨省直接结算顺利，现将有关事项告知如下：

享受门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算前，您需要先进行异地就医备案、门诊慢特病资格认定和慢特病待遇备案，符合条件后即可在选定的定点医药机构享受慢特病待遇。

一、办理登记备案

（一）认定流程

1、省内异地就医参保人员持申请表（参保人员自行填写自然信息）至就医地定点认定医疗机构进行认定申请。

2、省外就医人员持申请表（参保人员自行填写自然信息）至就医地定点认定医疗机构进行认定申请。（就医地二级及以上公立医疗机构均可视为门诊慢特病认定机构）。

3、医疗机构填写相关诊疗信息。

4、参保人员携带材料至医保服务大厅进行异地门诊慢特病待遇认定申请。

5、工作人员对参保人员的异地门诊慢特病待遇认定申请进行受理。

（二）办理备案平台

携带材料至参保地医保服务大厅、吉林省医疗保障信息平台网上服务大厅、吉林医保公共服务微信公众号。

（三）备案材料

1、医保电子凭证或身份证件或社保卡；

2、《门诊慢特病保障待遇认定申请表》

3、诊断书

4、病历

5、检查检验报告单。

他人代办的，需提供代办人身份证。

（四）备案时限、变更或终止

现场受理1个工作日

（五）咨询方式

咨询热线：白山市职工：0439-12393 浑江区居民： 0439-3277506（工作日，冬季上午8:30-11:30下午13：00-16:00；夏季上午8:30-11:30下午13：30-16:30）

二、异地就医结算

（一）如何就医

已在参保地完成门诊慢特病待遇资格认定，并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可以通过国家医保服务平台APP或国家异地就医备案微信小程序，查询试点地区开通门诊慢特病的定点医疗机构信息和开通的门诊慢特病病种信息。

（二）门诊慢特病跨省直接结算待遇（结算报销标准、支付限额）

1、参保职工待遇

（1）住院待遇政策

基本医疗待遇：

一级：起付线400元，起付标准以上在职0-1万85%（退休90%）、1-8万90%（退休95%）

二级：起付线800元, 起付标准以上在职0-1万85%（退休90%）、1-8万90%（退休95%）

三级：起付线1100元，起付标准以上在职0-1万85%（退休90%）、1-8万90%（退休95%）

大额补充医疗保险待遇：

大额补充医疗保险8万-22万报销比例为90%。

转诊转院：跨省和跨市（州）非县域就医的转诊和急诊人员。在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点。

（2）门诊特病

门诊特殊疾病支付比例和起付标准参照住院支付比例和起付标准执行，年度内只计算一次起付标准，享受门诊特殊疾病待遇时，不能同时享受同病种住院待遇，到封顶线22万为止（费用同住院费用一同累加）。

（3）门诊慢病

病种范围与起付标准。门诊慢性病统筹在二级及以下定点医疗机构开展，全市统一病种，将糖尿病等 27 种疾病纳入门诊慢性病保障范围。起付标准按自然年度累计计算，一个自然年度内计算一次起付标准，一级及以下定点医疗机构起付标准200 元；二级定点医疗机构起付标准 400 元；门诊慢性病与同等级普通门诊统筹起付标准合并计算。

支付比例与最高支付限额。在职职工及退休人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢性病医药费用统筹支付比例为60%。按病种设定具体的统筹基金年度最高支付限额。患有两种或两种以上门诊慢性病参保患者，可根据病情诊断情况享受多病种保障待遇，每增加一个病种，支付额度增加 300 元。统筹基金年度最高支付限额不超过 6500 元。

2、参保居民待遇

（1）门诊慢病

定点医疗机构发生的政策范围内门诊慢病医药费用支付比例为60%，同时按病种设定年度政策范围内医疗费用最高支付限额。

门诊慢病起付标准：定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心及一级定点医疗机构起付标准200元；二级定点医疗机构起付标准300元。门诊慢病一个自然年度只计算一次起付标准。由低级别转往高级别医院，应支付起付标准差额部分；由高级别转往低级别医院，不再支付起付标准。

患有两种或两种以上门诊慢病患者，根据病情诊断情况，可享受多病种保障待遇，年度内可选择同一定点医疗机构治疗，每增加一个病种，支付额度增加100元。

（2）门诊特病

门诊特殊疾病支付比例和起付标准参照住院支付比例和起付标准执行。年度内只计算一次起付标准。享受门诊特殊疾病待遇时，不能同时享受同病种住院待遇。

三、申请手工报销

门诊慢特病相关治疗费用因故未能跨省直接结算，可持相关材料，按参保地规定，回参保地进行手工报销。

（一）报销时限

当年就医发生的医疗费请于次年3月31日前至医保服务大厅申请报销，逾期视为自动放弃；若存在不可抗力原因无法进行报销申请，可视情况延期。

（二）报销方式

回参保地经办中心申请手工（零星）报销。

（三）报销材料

回参保地经办中心报销，应提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、定点服务机构收费票据、费用清单、诊断证明(门诊提供处方底方)材料、未即时结算的情况说明，如需进行急诊待遇认定的,参保人员还需提供病历材料。

1、身份证；

2、医疗费报销申请表；

3、加盖有效印章的医疗费用票据；

4、加盖有效印章的费用清单（票据没有明细需提供）；

5、门诊病历手册或门诊诊断书。

由他人代办的，需提供代办人身份证。

（四）报销标准

非本人原因，未即时结算按照正常比例核销，因本人原因应直接结算未直接结算的，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。

本告知书内容由白山市医疗保障局负责解释。