辽阳医保结算报销政策问答（起付线、报销比例标准、最高支付限额、生育津贴待遇）

问题1：2023年职工医保参保人在辽阳市域内定点医疗机构住院，报销比例是多少？

答：去除自费、超限价自费、先行自付金额后的符合范围内金额按如下政策报销：

一级医疗机构：在职职工起付标准450元，92%报销；退休职工起付标准400元，95%报销。

二级医疗机构：在职职工起付标准650元，90%报销；退休职工起付标准600元，93%报销。

三级医疗机构：在职职工起付标准850元（辽阳市中心医院为880元），85%报销；退休职工起付标准800元（辽阳市中心医院为830元），88%报销。

问题2：2023年居民医保参保人在辽阳市域内定点医疗机构住院，报销比例是多少？

答：去除自费、超限价自费、先行自付金额后的符合范围内金额按如下政策报销：

基层医疗机构（乡镇卫生院）：起付标准200元，85%报销。

一级医疗机构：起付标准400元，75%报销。

二级医疗机构：起付标准500元，70%报销。

三级医疗机构：起付标准600元，65%报销。

市传染病医院（限法定传染性疾病）、市胸科医院（限结核病）、精神病类医院（限精神类疾病）无起付线，报销比例80%，收治其他非专科疾病执行上述同级别医疗机构统筹报销比例。

问题3：2023年职工医保门诊统筹费用能报销多少？

答：去除自费、超限价自费、先行自付金额后的符合范围内金额按如下政策报销：

年度起付标准为300元，年度支付限额为3000元。

一级医疗机构：在职职工70%，退休人员75%；

二级医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；

三级医疗机构：在职职工50%，退休人员55%；

市传染病医院、市胸科医院、精神专科医院：在职职工70%，退休人员75%。

门诊统筹定点零售药店：在职职工70%，退休人员75%。

问题4：2023年居民医保门诊统筹费用能报销多少？

答：年度内累计起付标准为80元，首次和第二次起付标准为10元，第三、四次起付标准为20元。报销比例为50%，年度统筹支付限额为累计500元，单次统筹支付限额为100元。

问题5：医保有没有二次报销政策？

答：职工和居民医保每年最高支付8万元，职工大额医疗费用补助最高支付40万元，居民大病保险无限额。以上为一次性报销结算，没有二次报销待遇。

问题6：医保单独结算管理的高值药品，怎么报销？报销比例是多少？

答：高值药药品品种和限制使用条件统一由辽宁省医保部门确定，各地市无权调整。该类药品按照个人先行自付比例20%后，职工基本医疗保险统筹基金支付按80%结算，城乡居民医疗保险统筹基金支付按70%结算。目前，高值药定点医药机构包括：市中心医院、二院、三院、九院、河东新城医院、79集团军医院、辽化医院、辽阳肿瘤医院、中奥肿瘤医院、辽阳爱尔瞳明眼科医院、辽阳县中心医院、辽阳县中医院、灯塔市中心医院、辽阳安平医院、辽阳眼科医院、辽阳妇产医院、辽阳泌尿外科医院、襄元堂医药公司辽阳九中分店、襄元堂医药公司武圣店、恒瑞医药公司辽阳县怡祥店、太星医药公司名城药店、天一优市美大药房公司辽阳新天福顺分店、成大方圆医药公司辽阳武圣分店、国药辽宁专业药房公司辽阳中心店。

问题7：如果没有提前办理任何手续，直接在异地就医的能不能报销？

答：能报销。参保人可持医保卡直接刷卡登记入院，按非急诊且未转诊临时外出就医提供自动备案服务，报销比例执行临时外出就医政策。符合急诊急救标准的参保患者按急诊急救政策执行，就医地医疗机构按规定的医疗类别录入并直接结算。因各种情形未能直接结算的，可先行自费垫付后持收据、清单、病历、医保卡和银行卡复印件回我县、市、区医保经办机构申请手工报销。

问题8：2023年参保人在辽阳市域外住院，报销比例是多少？

答：1.已办理异地长期居住备案手续的，可在备案就医地和参保地双向享受在市域内同级别医院的医保待遇。通过承诺办理手续且未补齐相关备案材料的，回我市就医按临时就医人员待遇执行。

2.已办理转诊转院或符合急诊急救的：职工医保起付线为1950元，75%报销；居民医保起付线为1300元，55%报销。

3.未办理任何手续而临时外出就医的：职工医保起付线为2200元，65%报销；居民医保起付线为1500元，45%报销。

问题9：异地就医发生的特病费用怎么报销？

答：按照《关于规范辽阳市门诊慢特病保障制度的通知》（辽市医保发[2022]67号）文件规定，2023年1月1日起，异地临时就医人员的支付比例，参照异地长期居住人员的支付比例执行。门诊慢特病患者可自行选择具备直接结算条件的定点医药机构就医购药。目前，已完成异地长期居住备案的尿毒症血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、高血压、糖尿病5种特病患者均可在异地直接结算。

问题10：异地联网直接结算，刷卡报错怎么办？

答：异地刷卡就医出现不能正常使用的情况时，参保人可通过就医地定点医疗机构或就医地医保经办机构与参保地取得联系并处理解决，不能解决的，参保人可凭入出院登记时报错截图、收据、费用明细、住院病历等相关材料回参保地手工报销。

问题11：异地就医住院前发生的门诊检查费用如何报销？报销比例是多少？

答：异地长期居住备案的参保人（仅限居民医保）住院前1天，临时外出就医、转诊转院、急诊急救人员住院前7天的门诊检查费用予以报销，需由参保人自费垫付后持收据、清单、检查报告单、医保卡和银行卡复印件回我市申请手工报销。职工医保统一报销比例为65%，居民医保统一报销比例为30%。市域内和异地长期居住备案的职工医保无院前门诊报销政策，由门诊统筹报销，居民医保统一报销比例为60%。

问题12：公务员补助是不是按天补的？

答:公务员补助不是按天补助。职工住院和门诊公务员补助是按医保范围内个人自付部分的70%给予补助（临时外出就医住院按40%），其中门槛费、个人自费、超限价自负部分不计入公务员补助报销范围。

问题13：公务员工伤医保怎么报销？

答：根据辽阳市医疗保障局《关于调整公务员工伤医疗补助相关政策的通知》规定，从2023年2月1日起，取消公务员工伤医疗补助政策。

问题14：2023年医保门诊慢特病的报销比例是多少？

答：实行限额管理，根据疾病不同设定不同年封顶限额、季或月封顶限额。详见下表：

儿童使用人工耳蜗、苯丙酮尿症患者费用不由基本医保基金支付，纳入城乡居民医保大病保险支付范围，不设起付线，报销比例70%。

问题15：哪些医疗费用医保基金不予支付？

答：1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、在境外就医的；

5、由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤（残）所发生的医疗费用；

6、机动车辆交通肇事、医疗事故所发生的医疗费用。

问题16：参加基本医疗保险的同时参加商业保险的人员，需要中心协助提供报销记录的怎么办理？

答：参保人员携带本人身份证原件及复印件或代办人携带参保人员身份证和代办人身份证原件及复印件，到市医保中心结算部查询办理。

问题17：医保卡丢失，着急住院怎么办？

答：一是可以先办理入院手续，然后携带本人及代办人身份证、入院通知单或押金小票到市人社服务中心（地址：辽阳市南新华路502号一楼经办大厅、联系电话：2136989）补办临时卡，凭临时卡办理住院结算；二是可以通过微信、支付宝、辽阳医保微信公众号、国家医保服务平台APP等渠道激活本人医保电子凭证，通过扫码办理住院结算。

问题18：城乡居民医保高血压和糖尿病“两病”门诊开药怎么报销？

答：在二级及以下定点医疗机构门诊开药（指两病目录内药品）给予报销，报销比例50%。高血压门诊用药年累计报销限额600元/人，糖尿病门诊用药年累计报销限额800元/人，高血压和糖尿病合并患者按最高限额执行。“两病”门诊与普通门诊起付线收取方式、年累计起付线相同并合并计算，年累计支付限额合并计算。

问题19：大中专学生异地就医医保待遇？

答：驻辽阳大中专院校参保学生，在异地联网的定点医疗机构住院时，无需备案审核，即时享受直接结算服务，执行我市本地就医待遇标准。无法直接结算时可先由本人垫付，出院后持相关材料按要求到参保地医保经办机构报销。

问题20：如何享受生育医疗费报销？

答：参加职工基本医疗保险满一个月后，职工凭医保卡到定点医疗机构进行生育医疗就医，发生的生育医疗费用在定点医疗机构直接结算。参加生育保险的女职工因生育需在省内异地联网定点医疗机构住院的，享受免申即享的自动备案和直接结算服务，执行本地就医待遇标准。参保人员在港澳台及境外发生的生育医疗费用不予报销。

问题21：享受生育津贴需要哪些条件？

答：女职工在生育医疗费用发生前由用人单位为其连续缴费满10个月，并连续缴费至职工产假期满方可享受生育津贴待遇。退休人员和缴纳公务员补助的机关及事业单位参保人员不享受生育津贴待遇。男职工享受的生育津贴天数为20天。

问题22：如何申领生育津贴？

答：职工产假期满后由用人单位（或本人/授权的代办人）登录“辽阳市医疗保障局”官方网站，下载相关表格按提示填写并携带相关材料到市医保中心综合窗口申领。

问题23：生育津贴如何计算？

答：生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的支付期限计发。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假天数确定。

问题24：个人账户的使用范围？

答：1、个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2、个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险和商业健康保险等个人缴费。