凉山州医保：生病住院医保究竟该报多少？医保报销是怎么算出来的？医保结算单案例…

前两天小编听到一位朋友吐槽说“看病住院的实际报销比例好像没有文件里说的那么高”，小编一下子就明白了，这位朋友是没有搞清楚“实际报销比例”和文件中“政策范围内报销比例”的区别，于是给他做了下面这些解释。

官方文件里所说的报销比例指的就是医保政策范围内的报销比例，等于医保报销的费用除以符合报销的政策范围内费用。

参保人直接感受到的报销比例，也就是实际报销比例，等于医保报销的费用除以医疗总费用，也称综合报销比例。

我们都知道医保有“三大目录”，也就是医保药品目录、诊疗项目（医用耗材）目录和医疗服务设施范围。三个目录范围内的费用才可以报销，不在目录范围内的费用是不能报销的。“三大目录”分甲、乙、丙三类，甲类费用全部纳入报销范围，乙类费用需要参保人自行承担一部分费用后将剩余部份纳入报销范围，丙类费用不纳入报销范围。

那么问题来了，如果用的东西都在目录内，能报销多少钱？

今天小编带大家了解一下医保报销是怎么算出来的。

第一，我们来普及医保的几个关键名词：报销比例、起付线、封顶线、符合政策范围的金额即纳入报销的金额。

一、报销比例

医保分担医疗费用的比例，报销比例越高，医保承担越多，个人承担越少。

二、起付线

对参保人发生的医疗费用进行报销的计算起点，起点以下的医疗费用，是由参保人个人承担，医保不报销。

三、封顶线

对参保人一个自然年度内能够报销的累计最高限额，超过的部分仍然是由参保人个人承担。

四、符合政策范围内金额

政策范围内费用是指纳入医保报销的医疗费用范围。需要同时符合以下条件：

（一）在基本医疗保险定点医疗机构发生的医药费用；

（二）在现行的三大目录内属于甲类或者乙类

（三）不含基本医疗的起付线以下部分和乙类先行自付部分费用。

（四）不含超过基本医疗保险支付标准的床位费、特殊材料费。

（五）不含不属于基本医疗保险基金支付范围的费用（如体检费、美容整形等）。

符合政策范围内金额=医疗总费用—全自费金额—比例自付金额—超限价自费费用。

第二、清楚上述名词后我们来看看几个真实案例。

真实案例（一）

这位患者为凉山州城镇职工基本医疗保险参保人，在职职工，医疗总费用为7445.91元，它是怎么构成的呢？

①全自费金额433.9元，表示住院中使用了丙类的药品、诊疗、材料，都计入这里。

②比例自付金额741.13元，表示使用了某些医保乙类药品，个人先承担对应费用的10%或者使用了乙类诊疗项目，个人先承担的20%，都计入这里。

③超限价自费费用59.57元，表示使用的某些药品或者项目超过了医保报销的标准价，比如床位费医保报销标准价是二级病房三人间，参保人却住了单间，超过的部分需要自理哦。

④实际起付金额200元，即是起付线。

政策范围内费用=医疗总费用—①—②—③

=7445.91-433.9-741.13-59.57

=6211.31元

也就是说，这6211.31元才是可以纳入医保报销的哦。

基本医保报销金额=（政策范围内费用—起付线）×报销比例

凉山州城镇职工基本医疗保险统筹基金报销支付比例：二级及以下医疗机构在职职工报销比例88%，退休人员或精神病或二类“门诊特殊疾病”参保人报销比例在当前医院支付级别上提高3个百分点。

因此，该病人基本医保报销比例为88%（无等级属于二级及以下）,（6211.31-200）×88%=5289.95元，这部分即城镇职工基本医疗保险统筹基金报销费用。

⑤由于该参保人还参加了职工大额医疗费用补助，补助比例为70%，计算公式为:

补助金额=（政策范围内费用—起付线—基本医保报销金额+乙类自付部分）×补助比例，即(6211.31-200-5289.95+741.13)×70%=1023.74元

两项保险共报销了6313.69元，即图中的基金支付总额，剩余的1132.22元则由参保人自己承担，本例中，参保人用个人账户承担了74.26元，现金承担了1057.96元。

本例中，对参保人来说，直观感受到的实际报销比例是6313.69÷7445.91=84.79%。

真实案例（二）

这位患者为凉山州城镇职工基本医疗保险参保人，退休职工，医疗总费用为7099.9元，它是怎么构成的呢？

①全自费金额190.60元，表示住院中使用了丙类的药品、诊疗、材料，都计入这里。

②比例自付金额537.87元，表示使用了某些医保乙类药品，个人先承担对应费用的10%或者使用了乙类诊疗项目，个人先承担的20%，都计入这里。

③超限价自费费用0元，表示该参保人本次住院使用的药品、项目等没有超过医保报销的标准价。

④实际起付金额300元，即是起付线。

政策范围内费用=医疗总费用—①—②—③

=7099.9—190.60—537.87—0

=6371.43元

也就是说，这6371.43元才是可以纳入医保报销的哦。

基本医保报销金额=（政策范围内费用—起付线）×报销比例

按照文件规定，该病人基本医保报销比例为91%（无等级属于二级及以下）,（6371.43—300）×91%=5525.00元，这部分即城镇职工基本医疗保险统筹基金报销费用。

⑤由于该参保人还参加了职工大额医疗费用补助，补助比例为70%，计算公式为:

补助金额=（政策范围内费用—起付线—基本医保报销金额+乙类自付部分）×补助比例,即(6371.43—300—5525.00+537.87)×70%=759.01元

两项保险共报销了6284.01元，即图中的基金支付总额，剩余的815.89元则由参保人自己承担，本例中，参保人用个人账户承担了293.76元，现金承担了522.13元。

本例中，对参保人来说，直观感受到的实际报销比例是6284.01÷7099.90=88.51%。

真实案例（三）

这位患者是凉山州城乡居民基本医疗保险参保人，医疗总费用为9190.99元，它是怎么构成的呢？

①全自费金额1343.10元，表示住院中使用了丙类的药品、诊疗、材料，都计入这里。

②比例自付金额425.33元，表示使用了某些医保乙类药品，个人先承担对应费用的10%或者使用了乙类诊疗项目，个人先承担的20%，都计入这里。

③超限价自费费用26.56元，表示使用的某些药品或者项目超过了医保报销的标准价，比如床位费医保报销标准价是二级病房三人间，参保人却住了单间，超过的部分需要自理哦。

④实际起付金额0元，即是起付线。本例中参保人患有二类门诊特殊疾病，一年只计一次起付线，年内的第二次以后的住院就不再扣除起付线啦。

政策范围内费用=医疗总费用—①—②—③

=9190.99—1343.10—425.33—26.56

=7396.00元

也就是说，这7396.00元才是可以纳入医保报销的哦。

基本医保报销金额=（政策范围内费用—起付线）×报销比例

因此，该病人基本医保报销比例为80%（无等级属于二级及以下）,（7396.00—0）×80%=5916.80元，这部分即城乡居民基本医疗保险统筹基金报销费用。

⑤由于该参保人还参加了凉山州城乡居民大病保险，对基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用累计超过12190元的部分给予再次报销,本案例报销了1142.72元。

两项保险共报销了7059.52元，即图中的基金支付总额，剩余的2131.47元则由参保人自己承担，

本例中，对参保人来说，直观感受到的实际报销比例是7059.52÷9190.99=76.81%。

通过上面的真实案例，我们是不是就能看懂医疗保险结算单了呢？我们归纳以后可以发现,在医疗总费用一样的情况下，使用不可报或者超限价的药品、诊疗项目越多，报销金额就越低。