怒江州职工医保“门诊共济”政策是什么？医保个人账户共济绑定流程…

一、什么是“门诊共济”

一是统筹共济，对参保职工在定点服务机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊就医的职工医疗保险患者也能享受到统筹基金报销待遇。二是账户共济，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率。

二、什么时候开始

根据《怒江州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）的通知》，确定自2023年1月1日起，统一实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

三、政策待遇是什么（门诊看病可以报销）

（一）普通门诊保障

职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用可以报销。每次普通门诊政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构30元；二级定点医疗机构60元；三级定点医疗机构90元。

在职职工报销比例：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%。退休人员的报销比例：一级及以下定点医疗机构65%；二级定点医疗机构60%；三级定点医疗机构55%，退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

职工一个自然年度内普通门诊政策范围内费用最高可以报销5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过5000元费用，按照怒江州职工医保住院报销比例执行，与年度住院最高支付限额合并计算。

（二）其他门诊保障

改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低。

如职工医保门诊慢性病政策范围仍按300元起付，报销80%；单一病种支付限额2000元，增加一个病种加1000元；年度最高支付限额5000元；职工医保门诊特殊病政策范围内仍按600元起付，与住院起付标准分开计算；报销比例与定点医院住院报销比例相同（其中慢性肾衰和重性精神病不设起付线，报销90%）；年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

四、个人账户管理

（一）个人账户改革

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费（本人参保缴费基数的2%）全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按我州基本养老金平均水平的2%定额划入。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

（二）个人账户的使用

1、个人账户可以用于

参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用；以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，可以与家人共济的只是个人账户，且目前需是参加云南省职工医保或居民医保。

2、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

3.个人账户绑定共济

（1）个人账户共济绑定的授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的父母、配偶、子女，仅限于云南省内参保人员。父母、配偶、子女的范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。

（2）使用规则：优先使用本人个人账户，个人账户余额为0后，再使用授权人个人账户余额。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

（3）因提供信息不实、填报错误、虚假承诺等导致的资金损失、违规责任由授权人承担。

五、如何办理

（一）线上、线下个人账户共济绑定

（1）自2023年1月1日开始实施后，参保职工（授权人）可到参保地医保经办机构服务大厅（政务服务窗口），将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书，进行个人账户共济的绑定，或通过医保网上经办平台和微信小程序办理。

（2）参保人员的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到参保地医保经办机构（政务服务大厅窗口）申请使用本人个人账户为其缴费。

（二）“云南医保”小程序个人账户共济绑定流程

打开“云南医保”微信小程序，点击首页【个人账户共济绑定申请】，填写使用人信息并签署承诺书。