医保的报销比例是怎么回事？政策规定报销比例≠实际报销比例

最近一段时间，小保听见了不少类似这样的疑问：“怎么我的实际报销比例只有这么一点？政策不是规定可以报销到80％吗？怎么我算着只有60％呢？”“我这次实际报销比例根本没达到政策规定的报销比例！是不是医保算错了？到底咋回事！”

提出这个问题的参保人，实际上是还没有弄清楚政策规定的报销比例究竟是怎么算的。

政策规定报销比例≠实际报销比例

首先，有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策范围内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是在可报费用中发生的，而不是总费用的报销比例。

其次，在可报费用中，也不是医保全部按比例报销的，通常包括了起付线费用和需要个人先行自付的费用以及超限价自费费用，这些费用都需要个人自己承担。

所以，参加医保可以得到的报销金额，就是医保政策范围内的医疗费用乘以规定的报销比例。

计算公式：医保报销金额=（总医疗费用-目录外费用-超限价费用-乙类个人自付-起付线费用）×报销比例

如果您还看的云里雾里，小保就为您举一个异地就医住院费用的报销例子！

上图中是我市职工医保退休人员周某的一张住院医疗费用报销结算单，产生了8938.08元的住院医疗费用，最终医保报销了5842.51元，个人拿了3095.57元。下面我们就对这个报销结算单的报销信息逐一进行讲解：

1.医疗费总额：就是住院发生的全部医疗费用总和，为8938.08元。

2.实际支付起付线：就是需要个人承担的住院起付线费用（常说的门槛费），为700元。

3.基本医疗统筹支付比例：医保文件规定的政策范围内费用的报销比例。根据所在医院等级和患者在职退休身份不同会有差别。周某住院费用报销比例为90%（见图片中的基本医疗统筹支付比例0.9）。

4.先行自付金额：就是乙类先行自付的费用，需要个人承担，为215.27元。一般来说医保目录的甲类全额纳入医保按比例报销；乙类按照医保规定先个人自付一定比例才能纳入医保报销，比如乙类药品100元，规定的自付比例10%，那么就需要个人先拿100*10%=10元，剩下的90元再由医保按比例报销，而不是这100元全都由医保报销）

5.超限价自费费用：指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付，图片中为1060.1元。比如说一个医用耗材的价格是1000元，医保基金的最高支付限额为800元，那剩下的这200元就叫超限价自费；

6.全自费金额：就是医保目录外的费用，需要个人全额承担，为471.03元。

7.符合范围金额：就是医保政策范围内的医疗费用，是总费用扣除自费、先行自付、超限价费用后的金额，我们来计算一下：总费用8938.08-自费471.03-先行自付215.27-超限价1060.1=7191.68，与图片中的“符合范围金额”完全一致。小保算的没错吧！

8.统筹基金支出金额：就是基本医疗保险给报销的金额，计算公式：（符合范围金额-实际支付起付线）×报销比例，对周某来说就是（7191.68元-700元）×90%=5842.51元。

9.个人支付金额：就是总费用扣除医保报销的金额后，个人负担的费用，为8938.08-5842.51=3095.57元。

讲到这里大家是不是明白多了，也能看明白这张报销单了。额外说明一下，为了便于理解，小保举的例子很简单，没有职工大额保险、城乡居民大病保险和医疗救助的报销，如果符合条件，都会直接按政策计算出相应的报销金额。

小保有话说：各位参保人就医时，一定要与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品，既能保证疗效，自费还少哟。