政策解读《合肥市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》
《合肥市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《举报奖励实施细则》）主要内容解读如下：
一、起草背景
合肥市医保局自成立以来，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2019年5月，我市根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发〈欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法〉（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕6号），结合我市实际，制定《合肥《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》（合医保发〔2019〕8号）（简称原实施细则），2020年12月根据我市实际对原实施细则进行了修订。修订后的实施细则在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了积极作用。
2022年11月、2023年3月国家医保局、安徽省医保局分别制定了《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（简称《举报奖励办法》）。《举报奖励办法》明确“省、市级医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，制定实施细则，对奖励的标准、发放程序等作出具体规定。”“统筹地区医疗保障行政部门和财政部门可依据本办法，结合当地实际，作出进一步细化规定。”为落实国家、省局文件要求，合肥市医保局联合市财政局根据国家、省局有关文件，结合我市举报奖励工作实际情况，制定了《举报奖励实施细则》。
二、制定意义和总体考虑
制定《举报奖励实施细则》是进一步适应基金监管新形势的需要，对于充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督起到较大作用，动员更多的社会力量，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。《举报奖励实施细则》是在省局印发《举报奖励办法》后根据我市实际，从举报奖励条件、举报途径、举报受理、奖励标准、奖励发放等五个方面进行的细化，其中举报奖励标准在不突破省局奖励标准的前提下，将最低奖励标准由省局200元提高到500元，鼓励举报更多的社会力量参与医保基金监管，共同维护基金安全。同时，《举报奖励实施细则》增加举报途径、举报受理内容，具有更强可操作性。
三、研判和起草过程
为落实国家医保局、安徽省医保局制定的《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》文件要求，合肥市医保局制定了《举报奖励实施细则》，细则征求了合肥市财政局、各县（市）区医保局、市医保中心、市监管事务中心意见，并通过合肥医保官网向社会公开征求意见1个月，修改完善后形成《举报奖励实施细则》送审稿。经我局法制部门合法性审查，5月11日提交局长办公会集体审议研究通过，5月30日市司法局按“三统一”程序审查通过，《举报奖励实施细则》5月30日正式印发。
四、工作目标
鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
五、主要内容
本实施细则，共八章二十三条。从举报奖励条件、举报途径、举报受理、奖励标准、奖励发放等五个方面进行了细化，具有较强的可操作性。
第一章 总则。说明了实施细则的制定依据，适用范围、管理权限、遵循原则。
第二章 奖励条件。对符合举报奖励、不符合举报奖励条件的情形进行明确。
第三章 举报途径。明确举报人可通过来访、信函、电话、传真、网络等形式，通过网站、信件、电子邮箱、传真、APP、微信公众号等多种渠道进行举报。
第四章 举报受理。明确举报立案时间、受理与不予受理告知时限、案件办结时限、举报处理结果告知时限、案卷归档时限等。
第五章 奖励标准。明确举报奖励金额按照举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额（以下称案值）的一定比例，分段给予一次性资金奖励。案值金额：10万元以下的，奖励3 %，最低500元；10—50万元以下的，按照超过10万元部分的2%增加奖励金额；50万元以上的，按超过50万元部分的1%增加奖励金额；举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，奖励金额增加20%；最高不超过20万元。
第六章 奖励发放。 明确举报奖励审批时限，举报奖励兑付渠道，多人、多次举报奖励发放规则以及奖励的申领发放程序。并对泄露举报人相关信息、虚假举报责任追究进行了明确。
第七章 奖励资金保障。明确举报奖励资金纳入财政预算，并接受财政、审计、纪委监委等部门的监督检查。
第八章 附则。明确实施细则解释权限、执行时间。
六、主要创新举措
一是提高奖励标准。在不突破省级奖励标准的前提下，将最低奖励标准由安徽省的200元提高到500元，鼓励更多的社会力量参与医保基金监管，共同维护基金安全。
二是增加举报途径。明确举报人可通过来访、信函、电话、传真、网络等形式，通过网站、信件、电子邮箱、传真、APP、微信公众号等多种渠道向医疗保障部门进行举报。医疗保障部门要做好登记。
三是明确举报受理。在实施细则中增加了举报立案调查时间、受理与不予受理告知时限、案件办结时限、举报处理结果告知时限、案卷归档时限等内容和要求。
七、保障措施
举报奖励所需资金已纳入县级、市级2023年医疗保障行政部门预算，确保举报奖励资金及时、足额兑现。
八、下一步工作
一是加大宣传力度。通过微信公众号、定点医药机构、现场宣传等方式，加大对《举报奖励实施细则》的宣传力度，并做好政策解释工作。倡导更多的社会力量参与医保基金监管工作，助力医保基金安全。
二是加大监管力度。通过举报专查、日常检查、飞行检查、智能审核等方式，加大基金监管工作力度，对违法违规使用医保基金行为，将按规定予以严肃处理，并及时按《举报奖励实施细则》要求兑现奖励。
政策咨询处室：合肥市医疗保障局监督稽查处；
政策咨询电话：0551-63531020。
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- 关于印发《合肥市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》的通知 [2023-06-01]
来源：合肥市医疗保障局/医保中心
发布：2023-06-01