渭南医保：门诊慢特病规范管理办法

一、门诊慢特病的定义

门诊慢特病指门诊慢性病与门诊特殊病的简称，是指在基本医疗保险统筹区内，发病率高经济负担重或患病率低医药费用高、可以门诊治疗、不需要住院治疗的一类临床诊断明确、诊疗方案确定的慢性病或重特大疾病的总称。

二、保障范围

门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。鼓励中西医结合治疗门诊慢特病，支持中医适宜技术和中草药在门诊慢特病治疗中的应用。门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与疾病（含并发症、合并症）相关的治疗或辅助治疗的药品均可支付，用药范围按照《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类执行，特药保障按相关政策执行。

三、病种分类

门诊慢特病病种实行分类管理。I 类为全省统一保障病种。Ⅱ类为本统筹区原有但不包含于 I 类病种中的病种。Ⅲ 类为全省动态调整新增病种。

门诊慢特病 I 类共 51 种，包括：高血压；糖尿病；高脂血症；恶性肿瘤门诊治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症 （脑卒中后遗症）；肺结核活动期（包括耐药性结核病）；精神病 （包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍；癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、 腹膜透析）；氟骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症；四氢生物蝶呤缺乏症；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；白血病门诊治疗；慢性粒细胞白血病；儿童白血病；癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；风湿性心脏病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾炎；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病；中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。

门诊慢特病Ⅱ类为本统筹区保留并继续保障的病种。分别为原职工医保门诊慢特病病种：慢性活动性肝炎 （不包括病毒性肝炎）；原城乡居民医保门诊慢特病病种：成骨不全症。

门诊慢特病Ⅲ类为以后全省统一新增病种，以省医 疗保障部门发文为准。病种认定参照我省《陕西省基本医疗保险 门诊慢特病鉴定通则》。

四、待遇保障

门诊慢特病待遇支付实行年度参保、年度享受，以自然年度为待遇周期；参保人员取得门诊慢特病身份后次月开始享受待遇，初次认定门诊慢特病身份年度的最高支付限额为该病种年度最高支付限额月平均值乘以剩余月份数取整确定。

参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围疾病时， 允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准， 年度最高支付限额按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的1/2和第三病种年度最高支付限额的1/4和第四病种年度最高支付限额的1/8计算，依次类推。多病种最高支付限额按照从高到低排序确定。

职工医保器官移植术后抗排异治疗、透析(含腹膜透析、血液透析)、恶性肿瘤三个病种不设年度支付限额。

五、 病种认定

病种鉴定材料包括四类：基本材料，包括医保电子凭证、社保卡、身份证等身份证明；申请材料，包括门诊慢特病申请鉴定表等；病历材料，包括病历、诊断证明书、相关检查、化验报告复印件等；个别病种鉴定中其它必要的证明材料，包括其它部门、其它保险类型需说明的材料等。

来源：渭南市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-05