武汉市 政策解读《关于进一步加强全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障工作的通知》

2023年12月26日，市医疗保障局印发了《关于进一步加强全市基本医疗保险门诊慢特病待遇保障工作的通知》，现就有关政策解读如下：

一、出台背景和依据

2023年4月，湖北省医疗保障局印发《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号，以下简称省21号文），要求建立全省统一的门诊慢特病保障制度。省医疗保障局负责制定门诊慢特病病种目录、复审期限、准入标准等政策，并对做好待遇衔接、加强经办管理和监督管理作出具体的要求。我市的任务是贯彻落实省21号文要求，重点明确各病种待遇标准并组织实施。

二、目的和任务

按照省统一部署，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围，进一步降低群众的医疗费用负担。

主要任务：一是将9个新增病种纳入保障范围；二是明确慢特病的待遇标准；三是做好与原门诊慢特病待遇政策等方面的衔接；四是优化经办服务、强化管理监督，稳妥组织好政策实施。

三、主要内容

（一）统一政策。执行省医疗保障局统一制定的门诊慢特病病种目录（含病种名称、复审期限等）、准入标准，待遇政策全市统一。

（二）待遇水平。明确我市门诊慢特病的基金支付比例和年度支付限额等。

（三）政策衔接。门诊慢特病待遇、普通门诊统筹、居民“两病”用药保障、湖北省“单独支付”药品政策可分别享受待遇。

（四）经办服务。进一步细化、规范经办流程，包括资格认定、就医管理、复审管理、费用结算、异地就医、转移接续。

（五）监督管理。包括日常监管、资格评审、费用审核、医药服务、严查骗保等。

（六）组织实施。组织好门诊慢特病待遇政策调整实施，加强宣传引导。

（七）执行时间。自2024年1月1日起执行。

四、政策变化情况

（一）优化调整了病种数量和结构。

1.增加病种类别。我市原有门诊慢特病病种28类，此次新增9类病种，其中特病增加4类（地中海贫血、结核病、生长激素缺乏症、肝豆状核变性），慢病增加5类（慢性骨髓炎、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、慢性心力衰竭），总病种数量从原有28类增至37类（慢性肾功能衰竭包含慢性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭透析，分别列为慢性疾病和特殊疾病，因此，按待遇分为38类）。

2.增加细分病种。特病中，器官移植抗排异治疗病种中增加了6个细分病种（骨髓移植、心移植、肺移植、肝肾移植、干细胞移植、角膜移植术后抗排异治疗），苯丙酮尿症待遇由居民医保扩展到职工医保；慢病中，糖尿病病种增加糖尿病胰岛素治疗的细分病种。

（二）部分病种提高报销待遇。

1.特病报销比例为职工医保在职89%（退休91.2%）、居民医保70%（大学生90%），不单独设置年度支付限额，与普通门诊、门诊慢性病、住院等医疗费用报销待遇合并计算，累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

2.慢病报销比例为职工医保在职80%（退休85%）、居民医保70%（大学生90%）；对“脑瘫”病种调整年度支付限额为10000元（职保）、8500元（居保）。

3.患有多个门诊慢性病患者的支付限额。患有多个门诊慢性病的，在待遇水平最高的慢性病限额的基础上，每增加一个病种，慢性病累计支付限额增加该病种限额标准的50%，且单个病种报销额度不超过该病种的年度支付限额，但累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

在一个年度内，普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗费用报销待遇，累计不超过基本医疗保险年度最高支付限额。

五、经办管理

我市执行全省统一的基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程。

（一）申请办理方式。通过线上或线下方式向辖区医保经办机构提出申请。线上渠道为：通过微信搜索“湖北医疗保障”、“武汉慢特病申办”微信小程序，进入程序后按提示填写参保人信息、病种信息，上传相关病历材料进行申报。线下渠道为各区医保经办机构服务窗口（帮代办）。

（二）关于复审管理。执行全省统一的门诊慢特病复审规定。需要进行复审的病种，复审期限从本文件实施后开始计算。具体为：

复审期限为2年的病种有：脑血管病后遗症、慢性骨髓炎、病毒性肝炎、甲状腺功能异常、结核病；

复审期限为3年的病种有：支气管哮喘；

复审期限为5年的病种有：恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性阻碍性肺疾病、慢性心力衰竭。

（三）关于省内病种互认。参保人员的参保关系在省内正常转移接续且在我市正常参保的，已取得病种目录内门诊慢特病待遇资格的，实行互认，原则上不需再次进行申请、鉴定、审核，即可直接按我市规定继续享受门诊慢特病待遇。

（四）其他需要说明事项。我市原享受门诊慢特病待遇的参保人毋须重新申请认定。