柳州医保：职工医保和居民医保待遇享受热点问题

职工医保普通门诊年限额1800元

▍反映人以灵活就业人员身份参加柳州市职工医保，今年（2023年）多次在医院门诊看病，最近发现医保报销变少了，想了解具体原因。

答：根据规定，全区职工医保普通门诊每年统筹支付限额为退休1800元（在职1200元）。经查，反映人2023年在医院有多次普通门诊结算记录，其门诊统筹支付已达1713.1元，就诊后达到年度支付限额，故其2023年12月产生643元的费用只报销了86.9元。

普通门诊报销不影响生育保险待遇的申领

▍反映人的医保参保地在柳州市区，其咨询医保个人账户余额已经用完，产检的时候如何报销？按什么比例报销，是否会对生育险有影响？

答：在定点医院就诊普通门诊按职工普通门诊统筹享受待遇(对参保人员在可支付统筹的定点医疗机构门诊发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用,普通门诊医疗统筹实行限额支付)，起付标准为600元，在职人员年度限额为1200元、在职人员报销比例一级、二级、三级医疗机构分别为60%、55%、50%。

参保女职工在定点医疗机构门诊发生的符合规定的产前检查费用实行限额结算，以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期，周期内统筹基金按70%比例报销，不设起付线，统筹基金最高支付1500元。

普通门诊的报销不影响生育保险待遇的申领。

居民医保门诊待遇需在选定的定点医院使用

▍反映人小孩是柳州居民医保，目前患有手足口病在工人医院门诊治疗，想了解手足口病是否不管在哪里看病都能够报销？

答：居民医保每年有300元门诊费用可报销，但需在门诊统筹定点（限一级及以下）医疗机构使用。经查，反映人所选一级医院为柳州鱼峰西江医院综合门诊部，在选择定点医院发生的门诊费用才可享受门诊统筹待遇。

门诊特殊慢性病资格认定需10个工作日

▍反映人在医院服务站申请了门诊慢性病待遇，想了解多久可以办好？

答：反映人成功提交门诊特殊慢性病认定申请材料后，专家评审需10个工作日，审核结果会通过手机短信息进行发送，请注意查收手机短信息，如未收到信息，也可直接到提交门慢申请材料的定点医院医保办进行咨询。

门诊特殊慢性病资格认定期限

▍反映人咨询办理心梗支架搭桥手术的慢性病后，门诊特殊慢性病资格认定的使用期限是多久。

答：目前门诊特殊慢性病除“耐药性结核”属于可治愈病种有2年有效期，有效期到未治愈需再次办理病种申请外，资格认定没有使用期限限制，以后政策是否会改变，请关注柳州医保微信公众号了解最新的医保政策资讯。

办理异地就医备案后可多次结算

▍反映人2023年12月12日办理跨省临时就医备案到广州市，已经结算过一次了，12月16日再次入院，反映人自已在“柳州医保”微信小程序中查询表示存在异地备案信息，开始时间为12月12日，但是没有结束时间，反映人担心该备案信息无效，会影响其享受异地结算待遇，咨询是否需要重新办理备案？

答：已经办理了异地就医备案手续的参保人员，未办理取消手续的，长期有效，在备案有效期内可以多次结算。

异地就医无法直接结算可凭相关材料回来报销

▍反映人在“柳州医保”微信小程序办理了跨省临时就医备案到佛山，已经显示备案成功，但就医时医院工作人员表示查询不到其备案信息，想了解这种情况如何报销？

答：反映人在异地就医时查询不到备案信息，可能是就医医院对接国家医保平台不成功，如确实无法直接结算的，可拿材料到回到当地医保部门办理结算，所需材料如下：

1、有效身份证件或社保卡

2、医疗费用发票（原件）

3、与医疗费用发票对应的费用明细清单（原件）

4、有诊疗经过描述的出院记录；急诊留观费用提供急诊留观病历资料；住院前急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料和出院记录（以上原件）

5、参保人本人银行账户（复印件）

6、涉及意外伤害提供入院记录以及交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录（原件）。