政策解读《惠州市社会基本医疗保险办法》
《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2023〕42号，下称《办法》）于2024年3月1日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就主要内容进行解读：
一、修订的必要性和背景
我市自落实基本医疗保险政策以来，为全市参保人解决了有基本医疗保障的问题，减轻了参保人就医负担，取得了较好的社会效益。《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2021〕1号）于2021年1月13日开始实施。2021年以来，国家、省陆续出台相关政策，对医疗保险参保缴费、待遇标准、管理服务等方面进一步明确，我市按照国家和省的要求对相关政策进行了调整优化。现行《惠州市社会基本医疗保险办法》部分内容已被国家、省、市新的政策替代，需要进行修订以保证制度连续性。因此，为进一步完善我市医疗保险政策，需要对其进行修订后重新发布。
二、起草思路
为保证医疗保险制度的连续性，我们修订本办法坚持社会基本医保制度不变，基本医保、补充医疗保险制度设计仍延续我市现行医保政策。另外，考虑到国家、省陆续对医保政策进行调整优化，为了在落实国家、省政策同时不影响《惠州市社会基本医疗保险办法》的时效，对现行《惠州市社会基本医疗保险办法》保留原则性、框架性内容（正文内容），并结合国家和省有关文件精神完善，同时明确市医疗保障部门牵头会同有关单位制定完善相应的配套文件。现行《惠州市社会基本医疗保险办法》涉及参保缴费、医保待遇、服务管理等具体的内容（附件内容）由市医疗保障局在实施细则中明确。
三、对主要修订内容的说明
《办法》共有“总则”、“基本医保参保”、“医保基金征集”、“医保基金管理”、“附则”等五章内容。主要修改内容如下：
（一）明确部门职责。一是根据《广东省统一社会保险费征收模式实施方案》，将“市、县（区）税务部门负责职工医保费的全责征收，并按照省相关规定与医保经办机构共同做好居民医保费的征收”修改为“市、县（区）税务部门负责职工医保费的全责征收，并按照社会保险费统一征收模式做好居民医保费的征收”。二是根据医保工作实际，将配合基本医保工作的部门增加人社部门、政务服务数据管理部门。
（二）规范名词表述。一是根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），将“职工补充医疗保险”修改为“职工大额医疗费用补助”，将“大病二次补偿”修改为“大病保险”。同时将“职工补充医疗保险基金”修改为“职工大额医疗费用补助基金”，将“大病二次补偿基金”修改为“大病保险基金”。二是将“困难群众”（即医疗救助对象以及未纳入医疗救助对象范围的城乡精神和智力残疾人、其他类别一级或二级重度残疾人）修改为“资助参保对象”。
（三）完善参保范围。根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），将在本市办理居住证的未就业居民、领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员）等人员补充到基本医疗保险覆盖范围，同时明确参加职工医保的灵活就业人员的条件为法定劳动年龄内。
（四）完善筹资标准。一是执行现行筹资标准。根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），我市于2022年12月1日对职工医保缴费标准进行了调整（《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》，惠医保规〔2022〕2号）。此次修订将现行政策完善到本办法。二是将职工大额医疗费用补助缴费基数以及破产、关闭的国有、县级以上集体企业为距法定退休年龄5年以内（含5年）的职工一次性缴纳职工医保费时的缴费基数由“全市上年度全口径职工月平均工资”修改为“全市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资”。三是明确无须缴纳生育保险费人员范围按《广东省职工生育保险规定》执行。四是对“在7月1日至12月31日参保并缴纳当年度居民医保费的，需按居民医保全额筹资标准缴纳（当年出生的新生儿、职工医保转居民医保的人员除外）”除外情形中增加“当年退役的军人”、“资助参保对象”。五是删除“市财政按全市参加居民医保的人数，每人每年补助1元；各县（区）财政按本县（区）参加居民医保的人数，每人每年补助2元，作为居民生育保障补助资金，纳入居民医保基金统筹管理。”六是将“未完成当年征收任务导致本县（区）医保基金出现收不抵支时，由市、县（区）财政按2:8的比例分担”的表述修改为“如县（区）未完成当年征收任务导致医保基金出现收不抵支，由县（区）财政负担”。七是将“参保大中专学生所需政府补助资金，按照学校（含分校区）隶属关系，由同级财政负责安排。市、县（区）财政对大中专学生的补助标准按本市居民医保的补助标准执行。其中，市财政负担市属院校（含分校区或分支机构）及其县（区）所属中职技校参保学生的市级财政应补助资金；县（区）财政负担本县（区）参与举办的市属院校（含分校区或分支机构）及本县（区）所属中职技校参保学生的县（区）级财政应补助的资金”表述简化为“参保大中专学生参加居民医保的财政补助标准按本市居民医保标准执行；应由市、县（区）财政承担的部分按居民医保财政补助标准承担”。
（五）加强征缴管理。一是明确法律法规规章规定的缓缴、减免除外，用人单位及其职工应按时足额缴纳职工医保费。二是明确用人单位逾期仍未缴纳或补足的，由有关部门依法处理。
（六）明确医保基金管理监督部门职责。明确“市、县（区）医疗保障部门和经办机构应按职责加强对医保基金收支情况的监督，建立健全医保基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；市财政部门负责医保基金财政专户的管理；市、县（区）审计部门依法对医保基金进行审计监督。”（现行《惠州市社会基本医疗保险办法》附件内容）
（七）明确参保职工缴费年限相关事项。为落实《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》，规定了用人单位和个人不再缴纳职工医保费的情形，同时明确参保人在本市行政区域外参加职工医保的缴费年限、军人服现役年限的计算方式。
（八）明确其他有关事项。办法明确了医保待遇支出、医保监督管理等内容。同时明确市医疗保障部门牵头制定相关政策性文件及经办流程和服务指南。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-28