政策解读《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》
日前，海南省医疗保障局印发《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》（以下简称《办法》），明确了基本医疗保险门诊慢性特殊疾病的申请和认定、保障标准和支付范围、医疗费用结算、医疗服务管理等内容。《办法》自2024年1月1日起施行，有效期3年。
参保人员可根据病情申请两个慢特病门诊
据悉，《办法》适用于我省城镇从业人员基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下统称参保人员）。
基本医疗保险门诊慢性特殊疾病是指临床诊断明确、病情相对稳定、治疗方案变化不大，需长期或明确治疗周期在门诊治疗，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性病、重症疾病和特殊疾病。
参保人员所患疾病属于海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种范围的，可申请该慢性特殊疾病的门诊治疗，并按本办法规定享受医保待遇。
参保人员患多种符合门诊慢性特殊疾病的，可根据病情申请两个慢性特殊疾病门诊治疗。
参保人员签订家庭医生医保统筹比例提高5个百分点
《办法》中保障标准和支付范围为：符合基本医疗保险规定的门诊慢性特殊疾病医疗费用由基本医疗保险统筹基金和参保人员按比例分担。
从业人员门诊慢性特殊疾病医疗费用分担比例：达到足额享受医保待遇条件的，在一级及以下定点医药机构就医的，医保统筹基金和参保人员分担比例为90%和10%；在二级定点医疗机构就医的，医保统筹基金和参保人员分担比例为88%和12%；在三级定点医疗机构就医的，医保统筹基金和参保人员分担比例为85%和15%。未达到足额享受医保待遇条件的，按照我省基本医疗保险待遇衔接有关规定执行。
退休人员门诊慢性特殊疾病医疗费用分担比例：达到足额享受医保待遇缴费年限的，在定点医疗机构就医，医保统筹基金和参保人员分担比例为90%和10%；未达到足额享受医保待遇缴费年限的退休人员，缴费年限每减少一年，医保统筹基金分担比例相应降低3个百分点。
城乡居民门诊慢性特殊疾病医疗费用分担比例：达到足额享受医保待遇条件的，在一级及以下定点医药机构就医的，医保统筹基金和参保人员分担比例为90%和10%；在二级定点医疗机构就医的，医保统筹基金和参保人员分担比例为75%和25%；在三级定点医疗机构就医的，医保统筹基金和参保人员分担比例为65%和35%。未达到足额享受医保待遇条件的，按照我省基本医疗保险待遇衔接有关规定执行。
参保人员在一级及以下定点医疗机构签订家庭医生服务协议，接受慢性特殊疾病健康管理服务的，所签约家庭医生开具符合医保规定的慢性特殊疾病门诊医疗费用，医保统筹基金分担比例提高5个百分点。
一级及以下定点医药机构不单设起付标准
门诊慢性特殊疾病年度医保统筹基金起付标准，与普通门诊、住院合并计算。
一级及以下定点医药机构不单设起付标准；二级及以上定点医疗机构设起付标准，其中二级定点医疗机构起付标准为100元、三级定点医疗机构起付标准为200元。
泌尿系统震波碎石治疗、精神病和结核病不设起付标准。
特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低保边缘家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、老年人（60周岁及以上）不设起付标准。
患者使用乙类药品无需先行自付
该《办法》规定，在医保费用结算方面，参保人员在定点医药机构发生的门诊慢性特殊疾病医疗费用，应个人支付的，由参保人员与定点医药机构直接结算；应统筹基金支付的，由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结算。
门诊慢性特殊疾病患者使用乙类药品无需先行自付，使用国家谈判药品需先行自付10%（含国家谈判药品转乙类药品）。
可为门诊慢特病患者用药采取“长处方”管理
定点医药机构医保协议医师应当遵循诊疗规范、合理用药、对症治疗的原则，可为门诊慢性特殊疾病患者用药采取“长处方”管理，依照药品使用说明书用量，一次最多可开处3个月药量（“长处方”不得跨年度开处）。各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后一次最多可开处1个月药量。一次长处方药量未使用完之前，不得重复开处。
门诊慢性特殊疾病可实行“延处方”管理，参保患者可持上一级定点医疗机构的门诊慢性特殊疾病“处方”到下一级定点医疗机构继续延用。有条件的市县可开展第三方药品配送和健康管理服务。
相关文章：
- 关于印发《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》的通知 [2023-12-22]
来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-09