政策解读《恩施土家族苗族自治州职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助实施办法》
对我州职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助实施办法的主要政策内容作如下解读：
一、总则
一是阐述以深化医疗保障制度改革、落实医疗保障待遇清单制度及《社会保险法》等为政策依据。二是定义职工医保和大额补助内涵、交待新旧政策衔接关系。三是明确职工医保和大额补助遵循原则。四是职工医保和大额补助实行州级统筹。
二、覆盖范围
一是明确职工医保和大额补助参保对象范围。二是明确生育保险参保对象范围。三是明确首次参加职工医保满16周岁和不超过法定退休年龄的年龄范围。
三、基金筹集
一是明确基金收入来源和基金实行州级统筹管理。二是明确单位职工、失业人员、灵活就业人员参保登记事宜。三是明确缴费基数和费率标准。缴费基数按省定社保缴费基数上下限（含）内据实核定，领取失业保险金人员为省定社保缴费基数标准的60％，灵活就业人员为省定社保缴费基数下限。职工医保缴费费率：单位缴费部分8.5％（含0.5％的生育保险），个人缴费部分2％；灵活就业人员8％；灵活就业人员及退休人员不参加0.5％的生育保险。统一大额补助缴费费率：1.5％。四是明确明确统筹基金配置个人账户办法，单位职工及领取失业保险金人员按缴费基数的2％配置，职工医保退休清算人员按每月100元定额配置。五是规定单位注销的须补足所欠缴的医保费。
四、医疗保险关系管理
一是明确参保缴费后建立医保关系。二是明确待遇等待期制度，减轻群众负担，断保后参保的待遇享受等待期由原3个月缩短至1个月。三是明确职工基本医疗保险男不低于30年、女不低于25年且本州实际缴费年限不低于10年的最低缴费年限制度，解释实际缴费年限和视同缴费年限内涵。四是规范单位职工、灵活就业人员、退役军人、改制企业职工医保退休清算政策，分别明确补缴基数，统一6.5％的补缴费率。五是明确原医保托管人员直接享受职工医保和大额补助待遇。
五、医疗保险待遇
一是明确参保人享受普通门诊统筹、门诊慢特病、“单独支付”药品、住院、生育等医疗待遇及生育津贴待遇。二是明晰住院医疗待遇，职工医保住院按一至三级医疗机构起付标准依次为300元、500元、1000元，报销比例依次为90％、85％、80％；异地长期居住类住院待遇与州内一致，临时外出就医类报销比例转诊备案的降低10个百分点，未转诊备案的降低20个百分点。三是明确大额补助待遇，起付标准为2000元，报销比例为80％。四是突出宏观调控，明确职工医保和大额补助年度最高支付限额，实行起付标准、年度限额和支付比例90％封顶的“三控政策”。五是明确职工医保和大额补助支付范围项目和统筹基金不予支付范围。
六、医药范围与监督管理
一是强化便民服务，信息平台直接结算，特殊情况可在次年3月底前回经办机构报销。二是明确定点医疗机构遵照执行定点管理有关规定。三是切实减轻患者医疗负担，明确定点医疗机构严格控制政策范围外住院医疗费用占比，州域内一至三级医疗机构依次不超过5％、10％、20％。四是提升医保基金使用绩效，明确按病种分值付费（DIP）为主，按床日付费、按人头付费、按项目付费为辅的多元复合式医保支付方式。
七、组织保障
一是明确县市人民政府医疗保险职能职责；二是明确医保、财政、税务、卫健、退役军人事务、公安、民政、司法、人社、审计、市场监管等部门按照各自职责协同做好医疗保险相关工作。
八、附则
一是明确州医疗保障局负责解释。二是明确施行日期及有效期，废止原政策，未尽事宜遵循上级规定等。
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来源：恩施自治州医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-03