济源示范区 政策解读《关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》
为贯彻落实《河南省医保局河南省财政厅国家税务总局河南省税务局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（豫医保办〔2023〕71号）文件要求，进一步做好济源基本医疗保障工作，不断提升基本医疗保障能力和水平，促进基本医疗保险制度可持续运行，济源产城融合示范区医疗保障局联合济源产城融合示范区财政金融局、国家税务总局济源产城融合示范区税务局印发了《关于进一步做好基本医疗保障工作的通知》（济管医保办〔2023〕37号）（以下简称《通知》）。现对有关内容解读如下：
一、关于2023年城乡居民基本医疗保险筹资标准
在筹资标准方面，按照豫医保办〔2023〕71号文件要求，结合济源城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）基金运行情况，明确济源2024年居民医保筹资标准为每人1020元，其中：个人缴费标准为每人每年380元，财政补助标准为每人每年640元。
二、关于巩固提升医保待遇水平
在居民医保门诊统筹方面。一是取消“首诊定点限制”，参保居民在济源辖区内城乡居民门诊统筹定点医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，均可按规定纳入门诊统筹基金支付范围。二是设立起付标准，起付标准按次设定，每次50元，一天（自然日）内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准。镇卫生院、社区卫生服务中心（站、所）、村卫生室等基层定点医疗机构不设起付标准。
三、关于优化生育医疗保障待遇
主要包括居民医保和职工医保两个方面。居民医保方面，自2024年1月1日起，提高居民医保的孕产妇住院分娩定额标准，自然分娩由700元调整为1000元，剖宫产由1800元调整为2000元。职工医保方面，一是自2024年1月1日起将以在职职工身份参加职工基本医疗保险的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员同步纳入生育保险范围，足额缴费可按规定享受生育津贴待遇。灵活就业人员参保由个人按月缴费，缴费基数与其参加职工基本医疗保险缴费基数一致，“两险”缴费费率由8.5%调整为9.5%。二是取消生育待遇限制条件。按照豫医保办〔2023〕71号文件要求，2022年9月7日及以后生育的，取消凭生育登记服务证享受生育保险待遇的附加条件。用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费，即可按规定享受生育保险待遇，其中，符合《河南省人口与计划生育条例》规定的，可享受延长产假的生育津贴，具体办法按医保经办部门相关规定执行。
四、关于持续推进参保扩面
《通知》要求实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。一是推进大中专学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作。二是持续落实持居住证参保政策，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。三是创新参保缴费方式，加强部门协同，探索建立数据共享机制。四是健全参保扩面激励机制，将参保扩面工作成果与年度督查考核挂钩，探索促进连续参保缴费的激励措施。
五、关于规范居民医保缴费参保和待遇保障机制
《通知》进一步规范济源居民医保的缴费时间和待遇享受时间。缴费时间方面，明确每年的9月至12月份为集中缴费期，原则上不延长缴费时间,确需延长缴费时间的，由医保部门会同税务等部门在集中缴费期结束前提前15天向省级相关部门报告后，然后按规定推进实施。待遇享受时间方面，一是在集中缴费期按规定缴纳居民医保费的城乡居民，享受次年1月1日至12月31日的居民医保待遇。二是在延长缴费期内缴费的城乡居民，享受待遇等待期后至当年12月31日的相应医保待遇。除新生儿、困难群众等特殊群体参保以及按规定办理医保关系转移接续等情形外，在延长缴费期间缴纳当年居民医保费的城乡居民，待遇等待期为30天，缴费满30天后享受居民医保待遇。三是医保基金不追溯支付待遇等待期期间发生的医疗费用。
六、关于推动医保助力乡村振兴
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，确保农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线，《通知》提出三项要求，一是落实好医疗救助基金资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，做好分类资助参保工作。二是夯实医疗救助托底保障功能，落实好困难群众住院和门诊医疗费用救助政策。三是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，常态化做好监测预警人员综合帮扶。四是加强部门协同，引导社会力量参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。
七、关于完善医保支付管理
在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是进一步完善和规范谈判药品“双通道”管理，推动“双通道”处方流转电子化，提升医保谈判药品供应保障水平。二是及时落实省局医疗机构制剂、中药饮片、医用耗材、医疗服务项目等医保目录调整政策。三是扎实推进支付方式改革，不断完善DRG支付体系。四是探索门诊支付方式改革，完善精神类、康复类等长期住院病例按床日付费。五是统筹做好医保支持“互联网＋”医疗服务医保支付有关工作，持续完善医保支持中医药传承创新发展政策措施。
八、关于医药集中采购和价格管理
在医药集中采购和价格管理方面，提出四项具体要求，一是持续推进集采改革提速扩面和落地执行工作，将医疗机构落实集采政策纳入医保协议管理，严格医保经办审核。二是深化集采药品下基层专项行动，全面推行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为村卫生室（社区卫生服务站）代购集采药品。三是持续推进实施药品、医用耗材和医疗服务价格项目监测，持续提升药品耗材“网采率”。四是深化药品医疗服务价格改革，做好医疗服务价格指数编制和运用。
九、关于加强医保基金使用常态化监管
《通知》强调，坚决守住医保基金安全底线。一是扎实开展常态化监管，推进飞行检查、专项整治、日常监管、智能监管、社会监督常态化。二是健全完善监管制度机制、部门间协同监管机制、信用管理制度、重大事项处置机制，建立异地就医跨区域监管工作机制。三是压实工作责任，强化医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任，构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。四是全面实施医保基金预算绩效管理，扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，提高医保基金资源配置效率和使用效益。
十、关于提升经办管理服务水平
《通知》对经办管理服务提出四方面要求，一是健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，不断提高基层服务覆盖面。全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。二是落实基本医保参保管理经办规程，优化参保缴费服务流程，做好参保缴费动员，调动群众参保缴费积极性，持续开展重复参保数据治理。三是实施医保服务便民举措，持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，落实异地就医结算，强化跨区域业务协同机制，稳步提高住院费用跨省直接结算率，推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。四是强化两定机构协议管理，落实费用监测和审核结算。
十一、关于深化医保信息平台和数据应用
《通知》提出，要持续深化医保电子凭证、移动支付等便民服务应用，大力提升医保电子凭证激活率使用率，加快构建医保信息化惠民便民服务新生态。积极推进医保数据基础制度体系建设，进一步挖掘医保数据价值，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。
为切实抓好组织实施，《通知》要求各有关部门压实工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策措施落地见效。
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来源： 济源示范区医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-25