政策解读《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》

为进一步深化门诊共济保障改革，完善我市基本医疗保险门诊待遇政策、规范门诊服务管理，根据国家、省、市等相关文件规定，结合本市实际，对普通门诊统筹办法、门诊特定病种管理办法进行整合修订，日前印发了《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》（以下简称门诊办法）。现对有关内容解读如下：

一、背景和必要性

我市自实施普通门诊统筹、门诊特定病种（以下简称门特）制度以来，针对全体参保人员持续完善门诊统筹、门特政策，切实保障了我市基本医疗保险参保人员的基本医疗需求，有效减轻了参保人员门诊医疗费用负担。随着经济社会和医疗水平的发展以及政府机构改革后部门职能的变更，国家和省医保部门相继出台了一系列医保新政策。鉴于门特办法将于2023年12月底到期，普通门诊统筹办法自2016年实施至今已7年，且近年来门诊待遇和管理政策调整较多，经全面梳理现行的门诊政策，结合我市实际，对普通门诊统筹办法、门特办法进行了整合修订完善，进一步完善门诊待遇政策和优化服务管理，增强门诊共济保障能力。

二、政策依据

（一）《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）。

（二）《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。

（三）《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）。

（四）《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）。

（五）《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）。

（六）《珠海市人民政府办公室关于印发珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（珠府办〔2022〕19号）。

三、主要政策内容

（一）办法框架

办法共八个章节，由四十五条组成，主要包括以下内容:

1.总则。第一至五条主要明确了本办法制定依据、基本原则、适用对象、概念定义、政府及部门职责等。

2.普通门诊待遇。第六至八条规定了门诊待遇享受时间、支付范围、报销比例、支付限额等各项医保待遇。

3.门特待遇。第九至十八条规定了门特目录、享受时间、支付范围、报销比例、支付限额等各项医保待遇。

4.服务管理。第十九至三十四条规定了门诊统筹申请、协议管理、诊疗要求、转诊，门特准入标准、认定、备案、他院治疗，门诊定点管理等。

5.“两病”管理。第三十五至三十八条规定了高血压、糖尿病门特认定、待遇、政策调整等。

6.费用结算。第三十九条规定了门诊医疗费用结算等。

7.监督管理。第四十至四十二条规定了协议管理及医保基金不予支付情形等。

8.附则。第四十三至四十五条规定了政策调整及实施时间等。

（二）主要变化内容

门诊办法根据国家、省、市文件规定，进一步深化门诊共济保障改革，增强我市职工医保门诊共济保障能力。主要政策待遇变化：

1.提高职工医保门诊共济定点的待遇支付限额。根据门诊共济保障改革一年的实施情况，结合职工医保基金的运行情况，将职工医保门诊共济定点医疗就医的支付限额（含个人自付部分）从原来的2500元提高至3500元，进一步满足职工参保人员的门诊就医需求。

2.增加1家职工医保门诊共济就医定点机构。此次政策调整，进一步优化职工参保人员门诊共济就医定点机构选定政策，职工医保参保人员签约普通门诊统筹后，可再选定2家定点医院作为门诊共济就医定点机构。新增一级医院（除外门诊统筹定点机构）纳入选定机构范围，同时将原来的选定1家扩大到可选定2家定点医院，并规定其中1家须为专科医院、中医院或二级及以下医院，此外明确门诊共济就医定点机构不再与门特结算机构绑定，进一步便利职工参保人员的门诊就医选择，鼓励选择基层医疗机构、专科医院、中医院就医，更好地满足看病就医购药需求。

3.优化职工医保门诊共济定点的支付比例。将一级医院纳入选定后，衔接异地就医备案普通门诊待遇规定，明确职工医保参保人员选定的二级及以下医院门诊就医的支付比例为70%，三级医院比例维持50%不变，不同级别医院的支付比例适当拉开，鼓励和支持职工参保人员在基层医疗机构看病就医。

4.调整优化费用结算规定。为适应多元的医疗费用支付方式改革，进一步完善门诊统筹医疗费用结算政策，强化激励约束机制，规范和优化门诊统筹定点机构的诊疗服务，明确门诊统筹医疗费用结算细则另行制定。

四、政策实施时间

门诊办法自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。