政策解读《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》

一、政策背景

为健全完善基本医疗保险慢特病门诊待遇保障机制，统一规范慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇中的血液透析治疗，提升医保基金使用效率，维护参保患者的合法权益，减轻参保患者医疗费用负担，根据《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2022〕52号）和《湖南省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》（湘医保发〔2023〕32号）等文件要求，结合我省医疗保险实际情况，制定《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》（以下简称《血透办法》）

二、主要内容

（一）明确慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇的基本定义。

慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇是指慢性肾功能衰竭参保患者在医保定点医疗机构根据医嘱接受血液透析相关治疗，纳入基本医疗保险支付范围的慢特病门诊待遇。

（二）明确各级医保部门职责。

省级医疗保障行政部门负责指导省级医疗保障经办机构和各市州医疗保障行政部门开展统筹区域内慢性肾衰（血透）的医保管理和监督。省级医疗保障经办机构负责制定全省统一的经办规程，各级医疗保障经办机构负责签订协议及按政策规定审核、结算和支付定点医疗机构的医保费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

（三）明确评审程序和有效时限。

慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇自参保地医疗保障经办机构审核通过的下月起享受，有效期三年。各级医疗保障经办机构要充分利用医保信息系统，尽量简化复审资料和复审程序。

（四）明确待遇保障与结算方式。

全省范围内慢性肾衰（血透）慢特病门诊待遇统一实行按月度定额医保结算。定额医保结算标准内不设起付线，不设先行自付，不区分在职退休，职工医保报销90%，职工个人自付定额标准的10%，居民医保报销80%，居民个人自付定额标准的20%；定额医保结算标准外的门诊医疗费用由就医定点医疗机构承担。例如：省内A地的二甲医院B，与当地医保部门签订慢性肾衰（血透）慢特病门诊服务协议的人均月度定额标准为5000元，参保职工在该医院进行慢特病门诊血液透析治疗时达到6000元，参保职工只需支付月度定额标准的个人自付部分500元，超出定额的1000元医疗费用由医疗机构自行承担。

慢性肾衰（血透）参保患者在一个结算周期（一个自然月）内自选的就医定点医疗机构应保持稳定，参保患者只能按月度变更就医定点医疗机构，依诊疗方案开展门诊血液透析治疗，其选择的就医定点医疗机构和诊疗方案应在参保地医疗保障经办机构登记。参保患者如需变更慢性肾衰（血透）就医定点医疗机构和诊疗方案的，应向参保地医疗保障经办机构申请变更登记。同一个结算周期内（一个自然月内），参保患者在非登记医疗机构的门诊血液透析治疗费用，原则上不纳入月度定额医保结算。

（五）明确异地就医管理

慢性肾衰（血透）参保患者异地门诊就医，须在参保地经办机构办理就诊定点医疗机构登记，发生的医疗费用原则上均须通过异地联网直接结算。因特殊情况未能直接结算的，应按照参保地相关规定申请手工报销。异地联网直接结算不降低医保报销比例。省内异地就医，按照就医地月度定额标准医保结算；省外异地就医，因为国家医保信息平台功能的限制，慢性肾衰（血透）慢特病待遇以参保地的月度定额标准为最高限额进行月度限额结算，超过月度限额的慢特病门诊医疗费用由参保患者自行承担。例如：省内C地参保退休职工李某在省外D医院进行血液透析治疗，C地的月度定额标准为4500元，由于省外医保异地联网结算系统不支持定额结算模式，只能转为限额结算模式，李某在D医院门诊血液透析治疗每月医疗费5800元，医保异地联网结算系统只能按照每月4500元的标准限额结算，李某除了要支付个人自付部分的450元，还需要支付超过限额部分的1300元，合计个人支付医疗费用1750元。

（六）稳步推进慢性肾衰治疗相关耗材、药品集中带量采购

医疗保障部门稳步推进慢性肾衰（血透）相关医用耗材、药品集中带量采购。省级医疗保障部门有序开展血液透析治疗使用频率较高的医用耗材和药品集中带量采购，各级医疗保障经办机构应根据医用耗材、药品价格变化情况，调整定点医疗机构医保服务协议中的月度定额医保结算标准。

三、监督与管理

（一）卫生健康部门

各级卫生健康部门应加大对定点医疗机构的慢性肾衰（血透）慢特病门诊治疗工作监督检查，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督。

（二）医疗保障经办机构

各级医疗保障部门应积极探索开展智能监控和智能审核，加强医保服务协议管理，加大目标考核力度，保障医保基金安全，维护参保患者的医疗保障合法权益。

（三）参保患者

参保患者不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医疗保险基金，不得利用医疗保障待遇转卖医用耗材、药品等医疗资源非法获利，不得将本人的医保凭证交由他人冒名使用。

（四）定点医疗机构

定点医疗机构为参保患者提供医疗服务时，应严格执行国家卫生健康委员会制定的《血液净化标准操作规程》，以合理检查、合理治疗、合理用药为基本原则，规范医疗服务行为，依法依规、科学合理使用医保基金，主动接受医疗保障部门、卫生健康部门的监督。

来源：湖南省医疗保障局
发布：2024-01-22

政策解读《湖南省基本医疗保险慢性肾功能衰竭（血液透析治疗）慢特病门诊待遇实施办法（试行）》

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