政策解读《山东省基本医疗保险医疗机构制剂支付管理暂行办法》《山东省基本医疗保险中药饮片支付管理暂行办法》

为进一步规范和加强我省基本医疗保险医疗机构制剂和中药饮片支付管理工作，提升基本医疗保险药品目录科学化、精细化管理水平，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）等有关文件精神，省医保局印发了《山东省基本医疗保险医疗机构制剂支付管理暂行办法》（以下简称《制剂办法》）和《山东省基本医疗保险中药饮片支付管理暂行办法》（以下简称《饮片办法》）。现解读如下：

一、背景和过程

按照国家规定，基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》进行管理，符合目录范围的药品费用，由基本医疗保险基金按规定支付。国家医保局统一制定、发布国家医保药品目录，明确西药、中成药及部分有国家标准的中药饮片范围，各省（自治区、直辖市）按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的医疗机构制剂、中药饮片纳入省级医保支付范围，按规定向国家医保局备案后实施。

在广泛征求相关部门及部分定点医疗机构、医药企业意见，进行了多轮修改完善并挂网公开征求社会意见的基础上，省医保局印发《制剂办法》和《饮片办法》。

二、主要内容

根据医疗机构制剂和中药饮片生产、销售、使用、医保支付等方面管理要求的不同，将《制剂办法》分为总则、目录制定和调整、申报流程和要求、使用和医保支付、管理和监督及附则6部分，将《饮片办法》分为总则、目录制定和调整、申报流程和要求、医保支付和监督管理及附则5部分，主要内容体现在以下6个方面。

（一）明确了医保支付管理的形式和层级。医疗机构制剂、中药饮片医保支付实行准入管理。省级医疗保障部门负责《山东省基本医疗保险医疗机构制剂目录》（以下简称“《医疗机构制剂目录》”）和《山东省基本医疗保险中药饮片目录》（以下简称“《中药饮片目录》”）的制定、调整、发布等工作。设区市医疗保障部门负责本地医疗机构制剂和中药饮片的初审、推荐，并执行全省统一的《医疗机构制剂目录》和《中药饮片目录》。

（二）明确了纳入医保目录应具备的条件。纳入《医疗机构制剂目录》的制剂应当具备以下5个条件：一是具有山东省药品监督管理部门备案或者核发的医疗机构制剂相关注册批件；二是委托配制的制剂，须取得委托方所在地省级药品监督管理部门备案件；三是临床必需、安全有效、价格合理、能够保证供应；四是基本医疗保险基金可承受；五是取得国家医疗保障医疗机构制剂统一代码。纳入《中药饮片目录》的中药饮片应当具备以下4个条件：一是符合国家药品标准或省级药品监督管理部门制定的炮制规范，或经山东省市级药品监督管理部门备案的医疗机构炮制中药饮片；二是临床必需、安全有效、价格合理；三是基本医疗保险基金可承受；四是取得国家医疗保障中药饮片统一代码。

（三）明确了不得纳入目录的具体情形。有以下6种情形之一的制剂不纳入《医疗机构制剂目录》：一是主要起滋补、保健作用的制剂；二是含国家珍贵、濒危野生动植物药材的制剂；三是主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的制剂；四是酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；五是因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的制剂；六是其他不符合国家和省有关规定的制剂。有以下5种情形之一的中药饮片不纳入《中药饮片目录》：一是主要起滋补、保健作用的；二是国家珍贵、濒危野生动植物药材；三是主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的；四是国家医保药品目录规定不得纳入基金支付范围的；五是其他不符合基本医疗保险用药规定的情形。

（四）明确了纳入医保目录的申报要求。按照属地管理的原则，由定点医疗机构向所在地设区市医疗保障部门申报，并提供生产单位取得相关资质、产品符合相关标准的证明材料。对经山东省药品监督管理部门批准或备案，符合国家或省卫生健康部门制定的应对重大突发公共卫生事件诊疗方案的医疗机构制剂和中药饮片，可按程序临时纳入基金支付范围。

（五）明确了调出目录的具体情形。一是医疗机构制剂被撤销、注销注册批件或取消备案的，中药饮片被停止执行药品标准和炮制规范的；二是通过弄虚作假等违规手段纳入基金支付范围的；三是综合考虑临床疗效、药物经济性、医保基金可支撑等因素，经评估可以用国家药品目录中的药品替代的医疗机构制剂及不适宜纳入基金支付范围的中药饮片；四是被有关部门纳入负面清单管理的；五是不符合医保相关规定需要调出或国家规定应当直接调出的其他情形。

（六）明确了医疗机构制剂、中药饮片的使用和医保支付要求。纳入基金支付范围的医疗机构制剂，仅限于本医疗机构使用或按照山东省药品监督管理部门规定的调剂范围内使用，按乙类药品管理。纳入基金支付范围的中药饮片原则上按照甲类药品管理；国家和省明确的单独使用时统筹基金不予支付的中药饮片，单独使用或全部由此类饮片组成的处方统筹基金均不予支付。允许设区市医疗保障部门对医保医疗机构制剂、中药饮片合理制定医保支付标准。

《制剂办法》和《饮片办法》还对目录执行、协议管理、医保基金监管及价格监测分析等方面提出了工作要求，并明确了对办法施行前已纳入各统筹区基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂、中药饮片，尽量简化流程，按规定审核后纳入全省医保目录。

来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-18