云浮市 城乡居民医保待遇政策（门诊、住院、报销比例标准、门诊特定病种、最高报销限额）

住院医疗费用报销

参保人在定点医疗机构住院产生的符合政策范围的医疗费用，除乙类药先支付10%以外（不含生育保险），按以下规定报销：

门诊特定病种报销

注：基本医保门特病种当年实际限额=限额标准÷12×当年剩余月份

大病保险赔付

参加了居民医保的人员，视为自动参加同一年度大病保险，无需另行缴费。大病保险与基本医保同步结算，参保人不需另行申请。符合政策规定的个人自付费用，普通参保人年内累计达到1.5万元以上的部分，按以下规定赔付：5万元（不含）以内的赔付60%，5万元（含）-10万元（不含）的赔付65%，10万元（含）以上的赔付70%，保险年度内累计最高赔付限额每人每年20万元（不含特殊困难群体）。

适当向困难群体倾斜。特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、严重精神障碍患者、重度残疾人（一、二级）大病保险起付标准统一为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到3000元以上部分按80%赔付；低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员大病保险起付标准统一为居民医保基金支付待遇后，符合政策规定的个人自付费用年内累计达到4500元以上部分按70%赔付；困难群体大病保险不设年度最高赔付限额。

普通门诊报销

参保人在参保地镇卫生院（社区卫生服务中心），定点村卫生站就诊，以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用，不设起付线，按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元，每一年度累计最高支付限额100元。

已办理异地安置、异地长期居住备案的参保人，在选定的1家备案所在地一级及以下定点医疗机构发生的符合就医地政策规定的医疗费用，按参保地标准享受普通门诊报销待遇。同一医保年度内不能重复享受本市普通门诊统筹待遇和异地普通门诊统筹待遇。当年11月至12月可到参保地医保经办机构办理变更定点登记手续且备案，于次年1月1日起享受异地普通门诊统筹待遇。

医疗救助

1、特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）个人负担的住院医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，年度内累计最高救助限额每人15万元；门诊治疗的个人负担医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

2、低保对象、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者、因病致贫救助对象和县级人民政府规定的其他特殊困难人员：住院政策内自付费用按80%的比例救助、每人每次最高救助限额8万元、年度内累计最高救助限额每人15万元，救助后个人负担的医疗总费用（含政策外费用）超过1万元以上的部分按照50%的比例给予“二次救助”、每次救助最高不超过5000元；门诊特定病种治疗的医疗费，政策内自付费用按80%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

儿童重大疾病医疗费用报销

0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用支付不设起付线，按医疗费用总额由居民医保基金支付70%、医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级医疗保险经办机构提出。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

最高报销限额

每人每年50万元，其中基本医保30万元，大病保险20万元。

医疗费用报销流程

（一）实时联网结算流程。参保人在市内或市外定点医疗机构住院治疗、诊治门诊特定病种或普通门诊，且该医疗机构与我市医保系统开通了联网结算的，应为参保人办理联网结算，参保人只须支付自付部分即可，属医保支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。

（二）实时联网结算须提供的资料。参保人在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊特定病种结算时，只需出示本人医保电子凭证或社会保障卡（身份证、户口簿）原件即可，如未办理户口迁入我市或未入户人员无法提供上述资料的，需提供缴费参保发票原件，定点医疗机构办理入院登记和结算时，只收取上述资料（不含身份证）的复印件。当参保人信息在医保系统显示不正常时，定点医疗机构必须及时与该参保人所在参保地医保经办机构联系确认。意外伤害住院办理即时结算还需提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。

（三）零星报销范围。因交通事故、其他存在责任分成意外事故，在非实时联网结算定点医疗机构住院或诊治门诊特定病种治疗等原因不能办理即时结算的，均可以办理零星结算。

（四）零星报销须提供的资料。参保人办理医疗费用手工（零星）报销时，须提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡[如未申领或未激活社保卡的须提供户口簿、银行存折（卡）复印件；如未入户人员，须提供缴费参保发票（或经医保系统核实参保人身份）及银行存折（卡）复印件]、医院收费票据、门急诊费用清单（门诊费用报销提供）或住院费用清单、诊断证明（住院费用报销提供）。儿童重大疾病报销还须提供《广东省城乡居民医疗保险参保儿童白血病和先心病治疗审批表》。意外伤害报销还须提供《云浮市基本医疗保险意外伤害自述承诺书》。首次办理门诊特定病种报销还须提供二级或以上定点医疗机构出具的诊断证明。

（五）零星报销时限。所有医疗费用报销，包括住院、住院分娩、门诊特定病种、儿童重大疾病等，必须于次年3月31日前回参保地镇级医保经办机构办理报销，逾期不再办理。