政策解读《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》
一、制定背景
党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就医保基金安全作出重要批示指示，要求建立和强化长效监管机制，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”。2020年2月25日中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政”。2021年6月23日，国家医疗保障局印发《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号），要求各省级医疗保障部门进一步规范行政处罚裁量权基准制定和管理，明确行政处罚裁量权适用情形、裁量幅度等规定。2022年3月29日，我们印发了《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法（试行）》（冀医保规〔2022〕2号），对医疗保障领域违法行为行政处罚裁量基准进行了详细规定，经过1年半的试行，2023年8月29日，按照省政府统一部署，我们在2022版适用办法的基础上，进一步统一处罚标准，细化量化裁量幅度，组织起草了新的《河北省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》（冀医保规〔2023〕12号）。
二、基本框架和主要内容
《适用办法》共26条，分为五个章节，分别为总则、行政处罚裁量权的适用、行政处罚裁量权的实施规则及程序、行政处罚裁量权的监督、附则。
第一章 总则。共7条。明确了《适用办法》的起草依据，医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权、裁量基准的定义，医疗保障基金使用监督管理行政处罚工作坚持的原则。
第二章 行政处罚裁量权的适用。共6条。详细规定了针对各类违法行为分别设定从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚4个裁量档次；明确了不予处罚、从轻或减轻处罚、从重处罚的适用情形。
第三章 行政处罚裁量权的实施规则及程序。共7条。明确医疗保障行政部门给予从轻处罚、一般处罚、较重处罚、从重处罚的，应当在法定行政处罚种类和幅度内进行，对具体内容加以规范。明确当事人享有知情权、陈述权、申辩权，明确不得以行政处罚代替追究刑事责任。
第四章 对行政处罚裁量权行使的监督。共3条。明确对医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权监督的内容，明确各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。强调医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。
第五章 附则。共3条。明确建立医疗保障基金监管行政执法案例库，发挥典型案例指导规范作用；明确《裁量基准》未作规定的违法行为，参照本办法的相关要求作出行政处罚；明确本《适用办法》时效相关内容。
三、《办法》的主要特点
本办法是我省规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权行使的专门规定。一是《办法》规定的行政处罚违法裁量情形，均严格对照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规明确的违法情形，对法条中未细化明确的“处2倍以上5倍以下罚款”、“暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务”等情形进行了明确。二是裁量基准划分科学合理，按照《行政处罚法》基本原理和《河北省行政裁量权基准制定和管理办法》基本要求，将裁量阶次分为“从轻、一般、较重、从重”四档，并对应不同罚款、倍数。三是充分保障行政相对人权益，规定充分保障当事人的知情权、陈述权、申辩权，对当事人提出的事实、理由和证据，要进行复核；当事人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。不得因当事人的陈述申辩而加重处罚。四是充分发挥行政处罚震慑作用。明确建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。
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来源：河北省医疗保障局
发布：2023-09-20