山东省 政策解读《关于做好全省2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》
为深入贯彻落实党的二十大精神和党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革有关决策部署，持续推进健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一 、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，不断增强基本医疗保障能力，努力解除人民群众看病就医后顾之忧，按照国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）要求，8月17日，省医保局、省财政厅、省税务局、青岛税务局联合印发《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（鲁医保发〔2023〕36号，以下简称《通知》）。现将有关情况解读如下：
一、2023年城乡居民基本医疗保险在筹资和待遇保障方面有哪些具体安排？
筹资标准方面，《通知》根据国家统一部署，适应经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求，明确2023年居民医保人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准人均达到每人每年380元。待遇保障方面，《通知》要求从三个方面稳步提升居民医保待遇保障水平。一是持续巩固居民医保住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定在70%左右，其中基层医疗机构政策范围内基金支付比例不低于85%。二是稳步提升普通门诊、门诊慢特病保障水平。各市要结合当地基金运行情况，将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，有条件的地区可逐步将心脑血管疾病纳入门诊用药保障机制覆盖范围。门诊慢特病医疗费用及门诊单独支付药品医疗费用经基本医保报销后政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险和医疗救助保障范围。三是加强居民医保生育医疗费用保障，逐步将符合条件的治疗性辅助生殖技术项目纳入医保基金支付范围。
二、在巩固扩大居民医保参保覆盖面方面有哪些部署要求？
《通知》要求加大工作力度，综合施策，稳步扩大参保人群覆盖面。一是切实做好学生、儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，积极动员更多符合条件的人员参保。二是压实各层级、各相关部门责任，健全激励约束机制，各市年度参保扩面工作成效与年度督查考核挂钩。三是探索促进居民连续参保缴费的激励措施。建立部门间信息共享和数据比对机制，加强源头控制和重复参保治理，减少“漏保”“断保”“脱保”。
三、如何进一步推进医保助力乡村振兴？
《通知》提出四项具体要求，一是严格落实医疗救助政策，规范医疗救助对象参保资助和医疗费用救助。依托山东省一体化大数据平台建立信息共享机制，精准落实待遇。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制，坚决守牢防止因病规模性返贫底线，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率达到99%以上。三是建立横向联通部门、纵向贯通省市的困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。四是完善高额医疗费用监测预警机制，实现动态监测。
四、如何进一步做好医保支付管理、医药集中采购和价格管理工作？
围绕完善医保支付管理，《通知》提出四项具体要求：一是高质量推进DRG/DIP三年行动计划，2023年基本实现符合条件的开展住院服务的医疗机构DRG/DIP付费全覆盖，各统筹区DRG/DIP付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出70%以上。开展门诊APG和稳定期住院康复（PDPM）支付方式改革省级试点。二是按规定将常见病、慢性病“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。三是做好国家医保药品目录落地实施，规范医疗机构制剂、中药配方颗粒、中药饮片医保准入管理。四是进一步扩大“双通道”药店覆盖面，2023年9月底前全省“双通道”药店数量达到700家以上。围绕做好医药集中采购和价格管理，提出三项具体要求：一是严格药品耗材集中带量采购政策落地执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品，扎实推进集采药品进基层活动。二是加快招采子系统核心功能应用，持续提升药品耗材“网采率”。三是常态化开展短缺药品等重点品类药品和医用耗材价格监测工作。持续推进医疗服务价格动态调整，优先调整一般诊疗费等项目价格。
五、如何持续加强医保基金监管和绩效管理？
《通知》要求，一是组织开展省级飞行检查和日常稽核，实现市级检查全覆盖。持续深入开展打击欺诈骗保专项整治。推进智能监控系统覆盖应用，2023年底前实现一级以上医疗机构全覆盖。二是加大典型案例公开曝光力度。探索建立医保基金监管执法办案系统，积极开展医保反欺诈大数据监管试点。三是开展医保基金监管综合评价，加强监管队伍和监管能力建设。四是强化医保基金预算刚性约束，进一步完善医疗保障信息平台业务财务一体化管理机制，加强医保基金预算执行监控和绩效评价。
六、如何持续提升经办管理服务水平和医保信息数据应用？
《通知》从四个方面提出要求，一是开展基层医保服务规范提升行动，继续开展医保经办服务窗口标准化建设，持续提升城乡居民参保缴费体验。二是完善异地就医结算跨区域业务协同机制，稳步提高住院费用跨省直接结算率。扩大门诊慢特病跨省联网结算医疗机构覆盖范围，年内实现县域全覆盖。三是推进“互联网+”医保智能服务体系建设，扩大医保移动支付和电子处方覆盖面，加快推进医疗收费电子结算凭证应用工作。四是开展山东省医保大数据应用体系建设，积极推进地方数据专区建设，提升数据赋能医保管理、服务、改革能力。
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来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-18