政策解读《关于昆明市基本医疗保险提高高血压糖尿病患者门诊用药保障水平有关事项的通知（试行）》
一、文件出台背景
为保障高血压、糖尿病患者的门诊用药和健康需求，国家医保局等有关部门联合印发了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）和《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（医保函〔2020〕219号），依托二级及以下基层医疗机构为，将城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保患者门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入统筹基金支付，政策范围内支付比例要达到50%以上。根据国家和省有关文件精神，自2019年11月1日起，昆明市城乡居民“两病”患者在二级及以下医疗机构门诊发生的用药保障范围内的药品费用统筹基金支付50%，有效保障了“两病”患者门诊用药需求，但在执行过程中仍然存在保障水平不高、政策受益面窄、人群待遇享受不充分等问题，为提高昆明市医疗保障待遇水平，进一步减轻“两病”参保患者医疗费负担，昆明市人民政府将提高“两病”（高血压、糖尿病）患者用药保障水平列为2023年昆明市人民政府十件惠民实事之一。为认真贯彻落实市委市政府的工作要求，经市政府同意，昆明市医疗保障局 昆明市财政局 昆明市卫生健康委 昆明市市场监管局四部门联合印发《关于印发昆明市基本医疗保险提高高血压糖尿病患者门诊用药保障水平有关事项的通知(试行)》（昆医保通〔2023〕8号），对昆明市高血压、糖尿病参保患者在基层医疗机构门诊使用的部分降血压、降血糖药品给予免费提供，进一步深化了国家“两病”用药保障机制，扩大政策受益面，提高医疗保障水平，增强人民群众获得感。
二、通知的主要内容
（一）提供免费门诊用药保障的对象
参加昆明市城镇职工和城乡居民基本医疗保险并办理有高血压、糖尿病门诊慢性病病种或登记了高血压、糖尿病门诊用药保障的城乡居民“两病”参保患者。
“慢性病”参保患者是指根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）办理了登记高血压、糖尿病参保患者。
“两病”参保患者是指根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委 云南省药监局关于<云南省贯彻落实国家医疗保障局 财政部 国家卫生健康委 国家药监局完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制指导意见实施方案>的通知》（云医保〔2019〕123号），将未纳入门诊慢性病保障范围，但需要用降血压、降血糖药品且登记了高血压、糖尿病的城乡居民参保患者。
（二）免费提供门诊用药保障的药品品种
免费提供用药保障的药品为在云南省城乡居民高血压、糖尿病门诊用药范围内且属于国家组织药品集中带量采购的降血压和降血糖药品。目前第一批纳入的共有30个品种165个品规的降血压和降血糖药品。
（三）免费提供门诊用药保障的定点医疗机构
目前，免费提供门诊用药保障的定点医疗机构为昆明市医疗保险定点基层医疗机构，即：社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室。
（四）门诊用药保障待遇
免费提供高血压糖尿病参保患者门诊用药保障自2023年4月1日起执行。办理有高血压、糖尿病“慢性病”病种的患者享受免费门诊用药保障的年度最高支付限额与其个人享受的慢性病年度统筹基金最高支付限额合并计算；城乡居民“两病”患者享受免费门诊用药保障的年度最高支付限额与其个人普通门诊年度最高支付限额合并计算。
（五）就医结算管理
1.高血压、糖尿病参保患者只能选定一家基层医疗机构作为免费门诊用药保障定点医疗机构。免费门诊用药保障定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更。
2.参保人在选定的定点医疗机构使用符合规定的降血压和降血糖药品时，办理有高血压、糖尿病门诊慢性病病种的，通过慢性病门诊类别持卡或医保电子凭证即时免费结算；登记有城乡居民“两病”的，通过城乡居民普通门诊类别持卡或医保电子凭证即时免费结算。医保经办机构根据参保人实际发生费用与定点医疗机构据实结算。
患者使用免费提供用药保障以外的药品，或在免费门诊用药保障定点医疗机构以外的医疗机构就诊的门诊药品费用按原政策规定执行。
三、预估工作成效
（一）显著减轻“两病”参保人门诊用药负担。目前，职工医保“慢性病”报销政策为：每年起付线300元，超过起付线部分报销比例为80％；居民医保“慢性病”报销比例为20%，居民“两病”报销政策为：符合目录范围内的药品费用报销50%。高血压、糖尿病患者人群大多属于年老体弱患者，这部分人群收入较少，特别是农村居民几乎没有什么收入来源，在高血压糖尿病初期都不吃药，经常出现“小病拖成大病”的现象。为高血压糖尿病患者免费提供门诊集采用药保障，可以提高患高血压糖尿病困难群体吃药就诊的积极性，显著减轻“两病”参保人门诊用药负担，增加人民群众的满意度和获得感。
（二）有利于提高基金使用效率。一方面,为高血压、糖尿病患者提供免费基本药物可以避免患者因为费用影响就医，防止小病变大病，一定程度保护了人民群众身体健康，也可以使医保基金使用更为合理；另一方面，参保人使用门诊免费提供的降血压和降血糖后，替代或减少了非集采降压或降血糖药品的使用，纳入国家集采的降血压和降血糖药品价格平均降幅达到60%左右，医保基金使用效率将提高。
（三）有利于分级诊疗实施。在基层医疗机构为“两病”患者提供免费门诊集采用药保障，引导“两病”患者参保人在基层医疗卫生机构就诊开药，一定程度上可以减轻二、三级医疗机构就诊压力，有利于分级诊疗的推进实施。
昆明市医疗保障局
2023年3月29日
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- 关于昆明市基本医疗保险提高高血压糖尿病患者门诊用药保障水平有关事项的通知（试行） [2023-03-29]
来源：昆明市医疗保障局/医保中心
发布：2023-03-29