政策解读《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》
为高质量推进全省DRG/DIP支付方式改革，加强对定点医疗机构DRG/DIP付费过程和结果的监督管理，为参保群众提供更加优质的医疗服务，省医保局研究起草了《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》（以下简称《评价办法》）。现就有关内容解读如下。
一、背景和过程
我省于2019年先后启动实施DRG和DIP支付方式改革，并率先成为全国唯一实现DRG和DIP两种支付方式改革全覆盖的省份。截至2022年底，全省3437家定点医疗机构实现实际付费，覆盖全省90%以上符合条件的定点医疗机构，提前完成国家目标任务。DRG/DIP支付方式改革是一项系统工程，国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划在聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同的基础上，要求基于DRG/DIP付费改革，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，充分利用考核评价成果建立激励约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。2022年9月，省医保局联合省财政厅印发《关于进一步严格基金预算管理加强医保基金运行安全工作的通知》（鲁医保发〔2022〕30号），要求开展定点医疗机构医保支付方式改革专项评价，研究制定专项评价办法，对定点医疗机构医保支付方式改革实施过程和结果进行专项评价。省医保局认真落实国家医保局工作要求，在深入开展调查研究、广泛听取各方意见建议的基础上，制定了《评价办法》，并委托部分地市先行先试，做了进一步修改完善。
二、主要内容
《评价办法》共分总体要求、评价原则、评价内容、评价形式和周期、评价结果及应用、强化组织实施6部分，并以附件形式对具体的评价项目、评价标准和评分办法进行了明确，主要内容体现在以下四个方面。
一是评价内容。定点医疗机构DRG/DIP付费评价设置了6个一级指标，28个二级指标，聚焦定点医疗机构组织建设、医疗服务、诊疗行为、费用控制、清单质量、社会评价6个方面，评价定点医疗机构DRG/DIP付费实施、相关费用变化、患者满意度等。
二是关于评价形式和周期。定点医疗机构DRG/DIP付费评价包括日常监测和年度评价两种形式，由各统筹区医保经办机构具体实施。其中日常监测以定量指标为主，原则上每季度至少开展一次，监测结果定期向定点医疗机构通报，用于规范定点医疗机构日常诊疗行为。年度评价包括定量评价和定性评价两部分，其中定量评价从信息系统直接提取数据，定性评价指标由经办机构根据定点医疗机构提供的有关资料进行全面核查或抽查，结合病案抽检、日常稽核、基金监管及投诉情况现场评分。年度评价应在年终清算前完成，并向定点医疗机构通报评价结果。
三是关于评价结果及应用。年度评价结果分为优秀、良好、合格和不合格。对年度评价结果为优秀和良好的DRG/DIP付费定点医疗机构，可在医疗机构系数、特例单议比例等方面给予适当倾斜，并在年终清算时适当增减结余留用或超支分担比例，具体由各统筹区明确。鼓励将年度评价结果抄送同级卫生健康部门，推进评价结果与公立医院绩效考核相挂钩。对日常监测中查实的低标入院、分解住院等违规行为，按照本地协议管理规定给予相应的处理。
四是关于组织实施。考虑各市经济社会发展水平、筹资水平、工作基础的差异，为稳妥推进该项工作，《评价办法》允许各市结合当地实际适当增减评 价指标、调整指标分值，纳入定点医疗机构履约评价统一实施，并做好与信用评价的衔接，避免重复考核评价。同时要求各市建立反馈和沟通机制，将评价结果及时反馈定点医疗机构，畅通申诉渠道。
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- 关于印发《山东省基本医疗保险定点医疗机构DRG/DIP付费评价办法（试行）》的通知 [2023-08-14]
来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2023-08-14