政策解读《聊城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》
一、《实施细则》出台的背景
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革明确提出的工作任务。我市职工医保从2000年建立制度以来，实行统筹基金和个人账户相结合的模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着医疗保障制度的发展和完善，个人账户的局限性逐步凸显，资金的利用率不高，且有悖于医保制度应遵循的互助共济法则。建立职工医保门诊共济保障机制，目的是强化互助共济，盘活个人账户基金，实现原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，满足参保人员普通门诊保障需求。
2021年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、2021年12月31日省政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），要求2022年年底前各地市全面建立职工医保普通门诊统筹制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同步改革职工医保个人账户，逐步减轻参保职工门诊医药费用负担。
二、《实施细则》的主要内容
《实施细则》共有6章27条。第一章总则，包括制定依据，基本原则、指导思想、适用范围和实施单位等5条内容；第二章门诊统筹保障待遇，包括门诊统筹支付范围、支付政策、与门诊慢特病等政策的衔接等5条内容；第三章个人账户改革和使用管理，调整个人账户计入办法、规范个人账户使用、个人账户管理等3条内容；第四章医疗服务与就医管理，包括定点医疗机构管理、实行签约管理、明确门诊支付范围、完善费用结算方式和医保信息化管理等8条；第五章监督管理，包括健全监督机制、强化费用审核、建立信息化监控机制和医保基金安全防控机制等4条；第六章附则2条。
三、职工医保普通门诊统筹待遇情况
《实施细则》明确了门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策。具体为：起付线一级定点医疗机构200元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构800元。在职职工在一、二、三级定点医疗机构的基金支付比例分别为70%、60%、50%；退休职工在一、二、三级定点医疗机构的基金支付比例分别为75%、65%、55%。年度支付限额2000元。
四、调整职工医保个人账户计入办法
在职职工个人账户计入比例由原来的个人缴费部分（2%）和单位缴费部分（1%至1.5%），逐渐转为只划入个人缴费部分，2023年起先将单位缴费划入个人账户的部分减少50%，即0.5%至0.75%，退休人员暂时保持不变。2024年起在职职工个人账户不再划单位缴费部分，退休人员按定额划入，70岁以下的按2023年全市基本养老金平均水平的2%划入，70岁以上的按2.5%划入，以后不再调整定额。
五、职工医保个人账户的使用范围
根据国家有关规定，《实施细则》提出的个人账户使用范围是主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。也可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
六、出台意义
《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
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- 关于印发《聊城市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知 [2022-06-30]
来源：聊城市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30