商洛市 2023年城乡居民基本医疗保险参保工作热点问答（三）
1.参加了城乡居民医保，可以享受哪些医保待遇？
总体来说，我们国家高度重视参保群众基本医疗保障工作，政府主办的医疗保险的唯一原则就是保障人民“医有所保”，通过健全“全覆盖、保基本、可持续”的基本医疗保障体系，确保全民参保、应保尽保，完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度，加强三重保障制度衔接，充分发挥综合保障功能，梯次减轻参保群众医疗费用负担。
一是基本医保——公平普惠。基本医保立足于“保基本”，尽力而为、量力而行，切实维护人民群众基本医疗保障需求。
二是大病保险——进一步减轻高额医疗费用负担。城乡居民大病保险依托城乡居民医保基金建立，覆盖所有居民医保参保人员，对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。
三是医疗救助——托底保障。国家建立完善医疗救助制度，在做好资助符合条件救助对象参保工作的同时，对救助对象经基本医保、大病保险和其他补充医疗保险支付后，对个人难以负担的符合规定的医疗费用给予补助，防范因病返贫致贫。
下面我们具体说说居民医保的待遇都有哪些方面。城乡居民医保待遇的主要包括门诊待遇和住院待遇。门诊的保障范围主要包括普通门诊和门诊慢特病。住院的保障范围主要包括基本医保、大病保险和医疗救助。目前我省城乡居民医保制度为市级统筹，各地市待遇政策不完全相同。门诊待遇中普通门诊在技术级别为一级的医疗机构、社区医疗服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）实施（汉中市在二级及以下执行），不设置起付标准，支付比例50%-70%之间，按照各地规定在支付限额内进行支付。
普通门诊中还包含高血压糖尿病门诊用药保障机制（简称两病）和门诊慢特病。“两病”门诊用药保障机制在农村的乡村两级医疗机构和城镇的社区医疗服务中心、服务站实施，一个参保年度内，“两病”患者发生的政策范围内医药费用在基金支付限额内进行支付。门诊慢特病认定之后参保人员按照病种在支付限额内享受相应待遇。
住院待遇按照医疗机构技术级别设置不同的起付标准和支付比例。一般情况，技术级别越高，起付标准越高，支付比例越低。基本医保的所有参保人员，享受大病保险政策待遇。大病保险起付标准为1万元，对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，分段按比例支付，年度最高支付限额30万。医疗救助制度主要针对医疗救助对象实施保障。通过资助参保、门诊及住院救助保障其医保待遇。
2.2023年城乡居民基本医疗保险的保障标准和保障范围有哪些新变化？
目前我省以推进国家医保药品目录落地落实为主线，坚持以便捷患者用药为中心，不断完善医保药品管理政策体系，形成了一项制度，完善了一项机制。
一是形成了按期执行国家药品目录的工作制度。连续5年按期落实国家基本医保药品目录动态调整结果，目前执行的2022版国家医保药品目录收载西药和中成药共2967种，其中西药1586种，中成药1381种，基金可以支付的中药饮片892种，基本覆盖所有临床治疗组别。
二是建立完善了“特药”管理机制。我省在全国率先建立完善了“特药”管理机制，有效破解了治疗重特大疾病的创新药品进医保却进不了医院，患者买不到，无法报销问题。最新一次调整调出4个药品，调入48个药品，目前我省特药共计211个，涵盖了恶性肿瘤、罕见病、长期慢性病治疗用药。进一步提高了特药报销待遇，全省特殊药品职工医保和居民医保报销比例分别不低于70%和60%。
门诊慢特病方面，目前我省统一规范了门诊慢特病管理。将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、精神病、克山病等51种慢性病、地方病统一纳入门诊慢特病保障范围，城乡居民、城镇职工政策范围内报销比例分别不低于70%、85%，最高支付限额提高至7万元，切实提高门诊慢特病保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。
3.城乡居民医保与职工医保有什么不同？
总体来说，居民医保和职工医保是两种医疗保障制度，通俗来说，大体有以下几个方面的区别：
一是缴费对象。居民医保的缴费对象是没有参加工作的居民。职工医保的缴费对象是所有用人单位的职工。
二是缴费来源。居民医保由个人缴费和国家补助构成。职工医保由用人单位和个人共同承担缴费。
三是缴费水平。居民医保缴费标准由国家确定，各省执行时可以在最低标准基础上提高。职工筹资标准和平均工资水平挂钩，根据工资水平乘以费率计算。
四是缴费时间。居民医保一般在每年9-12月集中缴费期缴费，职工医保按月缴费。
五是待遇水平。居民医保住院政策范围内报销比例在70%左右，职工80%左右。由于职工医保筹资水平高，待遇水平相对更好。
4.城乡居民医保与商业保险有什么不同？有的人说我有商业健康保险，就不参加基本医保了，这种说法对吗？
城乡居民医保与商业医疗保险的区别在于：
一是举办主体：居民医保是政府举办的保障基本的医保制度，而商业保险是商业保险公司举办的具有商业性质的医疗保险。
二是筹资水平：居民医保是由国家来定筹资最低标准。商业保险由商保公司设计产品制定价格。
三是待遇水平：居民医保由政府举办旨在保障基本待遇，聚焦的是政策范围内的费用，商业保险的聚焦内容与基本医保不同，更注重基本医保之后的范围外费的覆盖。
有的商业保险在报销过程中，对是否参加基本医保有一定的条件限定，在参加基本医保的条件下，部分商业保险报销比例会有所提高，相反，有的商保报销规则设计比例会偏低。
5.还有一个问题许多人比较关心，就是异地就医。如何办理异地就医登记？
大家可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或者陕西医保公共服务平台等渠道，办理自助备案开通，开通后凭医保电子凭证或社保卡即可在就医地所有异地定点医药机构直接结算。
6.异地就医登记后，医保待遇如何确定？
参保人员住院医疗费用按照就医地的支付范围（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）和参保地的起付标准、支付比例、最高支付限额等进行结算。基本医疗保险、补充医疗保险等一站式结算。具体的报销比例按照参保地的政策规定执行。
7.2023年医保还有一个新变化，就是门诊共济，比如父亲是职工医保，孩子是居民医保，绑定之后，孩子就可以使用父亲职工医保个人账户，这个绑定的前提是不是首先也要孩子参加居民医保？
是的。职工医保个人账户家庭共济是指参保职工的配偶、父母、子女等家庭成员通过后，可以使用参保人员本人的职工医保个人账户余额，支付其在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
使用职工医保个人账户家庭共济需同时具备以下两个条件：一是进行个人账户家庭共济授权操作。二是授权人和使用人是同一地区基本医疗保险（职工或居民医保）参保人。因此，家庭成员的居民医保要使用职工医保的个账账户共济功能，前提必须要参保。
8.城乡居民医保每年缴费一次保障一年，有的人说我这几年都很健康，也没有就医报销，觉得这个钱交的不划算，关于这个观点，您怎么看？
保险的本质是“人人为我、我为人人”，大多数家庭单纯依靠个人的家庭财富不足够应对突如其来的住院巨额医疗费用，尤其是农村家庭对风险抵抗能力弱，而城乡居民医疗保险作为全民普惠性社会医疗保险，通过大数法则来分散疾病风险，具有互助共济、共建共享的性质。
当然，每一个人都希望自己有一个健康的身体。但是人吃五谷杂粮，谁也不能保证不生病。常言道，天有不测风云，谁也不能保证自己不会出现头疼脑热生病的时候，如果没有住院当然最好，如果真的发生意外住院了，一次费用成千上万块钱都是全额需要自己掏腰包，对自己、对家庭来说都是一笔不小的开支。参加医疗保险目的就是未雨绸缪，多一份安心，少一份担心。
其实仔细想想，居民医保是普通老百姓可以购买到的比较经济实惠的保险。体现在以下几个方面。
首先，个人缴费相对较低。国家规定，今年居民医保的缴费标准是1020元，但其中有640元的财政补助是不需要大家自己出的，每个人实际的缴费金额是380元。这380元，将扛起你接下来在2024年一年里的医疗保障，折合每个月31.67元、每天1.04元。在这个物价飞涨的年代，每天一块钱，可以撑起你的基本医疗保障，能让你在绝大多数生病就医时放下心来，不再为高额的看病费用发愁。
其次，参保人员缴纳的每一分钱，都专款专用被用来看病。作为社会保险的居民医保，其成立的目的不是为了赚大家钱，而是为了实实在在给人民群众看病带来经济补偿，让大家健康更有保障。由于居民医保不以盈利为目的，运营成本由财政负担，所有的缴费都会被用于给大家看病报销，可以说是居民缴费居民花，没有中间商赚差价，这是人民群众的救命、保命钱，除了有需要的患者之外，别人一分钱也别想带回家。这是一笔国家为群众负担了大量成本的“买卖”，国家补贴比个人缴费多，你要用的时候直接可以用，同时基金池产生的利息也被用于继续投入给患者看病。
再次，报销金额相比于参保金额来说是比较高的。根据《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，2022年，参加居民医保人员享受待遇21.57亿人次，而当年参保的居民有9.8亿多人，相当于每人在当年享受待遇2.2次（门诊和住院看病的待遇享受均包含）；次均住院费用8129元，居民医保住院费用目录内基金支付比例68.3%，也就是说，平均每次住院，参保患者是可以获得几千元报销的。
国家为了防止人民因病致贫返贫，做了大量的工作，基本医保就是其中的重要一环，包括后续的大病保险，医疗救助，都是给居民参保人设置的医疗保障，对于参保人来说，正是由于有了医保，才越来越少见出现击穿整个家庭大病医疗费用的灾难性支出。相信随着医保政策的健全和完善，参保人会获得更妥善的保障，这意味着“收益率”可能会进一步提升。当然，我们还是衷心地希望大家身体健康，最好一辈子没病没灾的，用不上医保才是真正的好事。
另外，基本医保可以带病参保，报销比例不会降低。“无论是疾病或健康、贫穷或富有、美貌或失色、顺利或失意……都会对你忠心不变、不离不弃”，这种婚礼誓言在基本医疗保险上同样适用，基本医保为你的健康保驾护航，并不因为你的身份地位、你的经济状况、甚至是你的健康情况而改变报销待遇，只要你正常参保，就与所有和你缴同样保费的人享受一样的待遇。在市面上，除了基本医保外，你或许很难找到一款可以带病参保、生病也不会提高参保费用、降低报销比例的健康保险。现在有些“投保门槛低、保额高、价格亲民”的惠民性质保险，可能还无法做到可以带病参保；有些虽然规定可以带病参保，但是要降低报销比例。总之，作为属于基本医保的居民医保，它一视同仁为所有参保人提供应有的报销，就算你患有大病或者是一辈子的慢性病，也不会因此需要额外付出金钱，而是由医保承担风险——用300多元保证你一年的医疗费用支出，在规则范围内无论你超出300多元的多少都可以正常报销。在这个过程中，医保担负起更多的责任，这样看来，参保人个人确实能享受到实实在在的红利。
当然了，作为老百姓可能还是最关注涨价的问题。涨价当然不是医保本意，而是因为医疗费用也在增高，要相应提高医保筹资水平，以保证医保基金的收支平衡，可以说是一个水涨船高的事情。医疗费用的“涨价”也有多方面原因，比如社会经济水平发展，货币购买力的变化，医疗领域越来越多的新技术、新药耗的投入，人工成本增加等等原因都会导致医疗费用的上涨。当然，有合理的费用上涨，也会有不合理的费用出现，近年来，相关部门出台多种政策，正努力推行价值医疗，减少不合理医疗费用的发生，努力让患者得到恰当的治疗，花合适的钱，让医保的每一分钱都花在刀刃上。
最后总结一下，该省省该花花，医保年年带回家；就医买药不发愁，按时参保病不怕；假如今年没用上，说明身体很健壮，就当行善做好事，互助共济人人夸。只有参保缴费才能享受医保待遇，如果错过了缴费时间没有缴费参保，那么在你生病住院时，就不能享受医保报销政策了，所以，请大家一定要关注居民医保的缴费时间，按时缴费，防范和化解医疗费用风险，是对自己也是对家人稳定的保障。
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来源：商洛市医疗保障局/医保中心
发布：2023-10-08