新疆兵团政策解读《关于平稳有序开展兵团城市定制型商业医疗保险的实施办法》
2024年4月30日，国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局联合印发了《关于平稳有序开展兵团城市定制型商业医疗保险的实施办法》（以下简称《实施办法》），现就有关政策解读如下：
一、为什么要出台《实施办法》？
党的二十大提出，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。《兵团党委、兵团关于深化医疗保障制度改革的实施意见》、《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》都对发展商业医疗保险提出了工作要求。
为深入贯彻落实党的二十大精神，结合兵团实际，国家金融监督管理总局新疆监管局、兵团医疗保障局研究制定了《实施办法》，总体要求是：坚持以人民健康为中心，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，支持引导定制医疗保险等商业医疗保险发展，建立全兵团统一的城市定制型商业医疗保险，促进多层次医疗保障有序衔接，保持保障水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众自付医疗费用。
二、兵团城市定制型商业医疗保险的功能定位是什么？
兵团城市定制型商业医疗保险是契合兵团职工群众实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理医疗费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接的城市定制型商业医疗保险（以下简称定制医疗保险）。定制医疗保险坚持市场运作、政府指导，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府部门对业务发展的支持引导作用，尊重商业保险的经营属性。坚持承保机构自主经营、自负盈亏，人民群众自愿投保，是不具有理财投资性质的惠民型商业医疗保险。
三、《实施办法》包含哪些主要内容？
《实施办法》共五部分内容，具体措施主要体现在第四部分。一是承保机构管理措施。坚持公开、公正、透明原则，通过招投标等公开方式，选择商业信誉良好，具备稳定、专业、规范的服务能力，能够提供承保、理赔、咨询等服务，能建立适应业务开展信息系统的商业保险机构作为承保机构，以共保的方式承办，一个承办周期原则上为3年。
二是参保缴费支持措施。各统筹区可根据实际情况，整合政策性参保资助资金，鼓励通过慈善帮扶、爱心捐助等方式为特困人员、最低生活保障对象等困难群众提供定制医疗保险缴费支持。可根据统筹区职工基本医疗保险个人账户资金结余情况，允许职工使用个人账户余额为本人及参加兵团基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）支付定制医疗保险费。研究建立连续参保激励机制，适度提高连续缴费参保人员待遇水平或降低缴费标准。
承保机构应建立灵活、便利的缴费方式，全面实施网上参保、掌上参保，探索开展基本医疗保险参保身份校验、线上快速理赔等便民服务措施。依托承保机构自有网点及队伍，设置必要的线下参保服务咨询渠道，提供授权办理、亲友代办等适老化服务。
三是保障方案管理措施。承保机构应当履行产品开发主体责任，定制医疗保险应当设计为适用于个人和不以购买保险为目的组成团体购买的保险产品，可适当进行责任分级、费率分组，不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。参保后待遇享受时间与基本医疗保险的待遇享受时间保持一致。
四是资金运营管理措施。承保机构应当完善资金管理，加强精算平衡，确保保本微利、可持续发展，限定利润以外的年度结余资金转入下一年度或周期滚存使用。应强化风险管控意识。建立健全覆盖业务全流程的内部控制体系，加强信息披露、跟踪监测和运行分析，定期主动向社会公开参保、赔付、结算、收支等情况。
定制医疗保险的实施，还应加强相关部门组织协调、共同指导，强化督促承保机构落实主体责任，加强数据安全管理、加强政策宣传，充分发挥行业自律组织作用，提升服务效能、合作协同水平，积极推进兵团城市定制型医疗保险落地落实，满足参保群众多样化的医疗保障需求。
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来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2024-05-11