遂宁市职工门诊共济保障常见问题（门诊起付线、报销比例标准、年度支付限额）

问题：门诊共济保障覆盖哪些人群？

答：普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。

问题：门诊共济保障支付比例是多少？

答：在职：起付标准200元，三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店报销50%、二级及以下医保定点医疗机构报销60%，年度支付限额1200元；

退休：起付标准150元，三级医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店报销60%，二级及以下医保定点医疗机构报销70%，年度支付限额1500元。

问题：当年没用或没用完的报销额度，能否累计到下一年？

答：职工基本医保施行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，此次改革建立了普通门诊待遇保障政策，并按一个自然年度设定了支付限额。医保基金的管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，因此，随着社会经济的发展、参保人数和疾病谱的变化，年度支付限额将会动态调整，但不能简单逐年叠加。这既体现了基本医疗保险互助共济、责任共担，也体现了权利和义务对应、缴费与待遇挂钩。

问题：职工门诊共济以后医保卡还能不能给家人用？家人购买药品也会享受报销吗？

答：这次改革实现了参保职工本人享受统筹基金社会“大共济”，参保职工本人及家庭成员享受个人账户“小共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，参保职工本人使用统筹基金报销；“小共济”就是家庭范围内共济，共济使用参保职工个人账户。职工医保个人账户除参保人员本人可以按规定使用外，还可用于其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在医保定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、大额医疗费用补助、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

问题：都计入统筹了，为什么还要设置门槛费？

答：设置起付标准，更能强化个人费用节约意识，主动避免一些不合理收费、不必要检查行为发生，既可遏制浪费现象发生，又可以节约医疗资源，防止小病大养，出现医疗资源挤兑现象，让医保基金使用效率更高、互助共济性更强。

问题：统筹账户报销后，会不会影响个人账户里的钱？

答：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，是通过调整个人账户的计入办法，优化结构，将普通门诊费用纳入统筹基金支付，增强共济保障功能。改革对于个人账户的使用没有影响，除此之外还拓展了使用范围，参保职工本人可按规定使用外，还可用于支付家庭成员（子女、配偶和父母）政策范围内的医药费；以及参加居民医保、补充医保、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费部分；家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。

问题：职工医保个人账户计入办法做了调整，个账划入减少了，会更加吃亏了吗？

答：改革前，统筹基金保障住院和门诊慢特病的费用支出，个人账户保障门诊常见病医药费用支出，参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊费用只能由个人账户支付。改革后，大部分参保人个人账户当期计入会减少，但门诊待遇更好了，真正患病的群众更受益。

第一方面，建立了门诊共济保障，改革增加的统筹基金用于保障普通门诊，通过统筹基金报销，大家互助共济，医保基金保障更加充分；

第二方面，保留了个人账户这一制度设置，且历年结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，而且还将使用范围拓宽到了家庭成员；

第三方面，个人账户计入办法更加公平，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

如有疑问，可以拨打以下电话：

（一）遂宁市医疗保障事务中心

参保管理：0825-2215175

待遇审核：0825-2215175

异地就医：0825-2215175

（二）遂宁市船山区医疗保障事务中心

参保管理：0825-5182509

待遇审核：0825-5182510

异地就医：0825-5182511

（三）安居区医疗保险事务中心

参保管理：0825-3170010、3170007

待遇审核：0825-3170012

异地就医：0825-8663419

（四）射洪市医疗保障事务中心

参保管理：0825-6193028

待遇审核：0825-6193007

异地就医：0825-6193008

（五）蓬溪县医疗保障事务中心

参保管理：0825-5421880

待遇审核：0825-5426906

异地就医：0825-5434586

（六）大英县医疗保障事务中心

参保管理：0825-7824872

待遇审核：0825-7801268

异地就医：0825-7801268

来源：遂宁市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-28