泰安市 3月份医保个人账户代扣代缴的这两项费用：大额医疗费用补助、长期护理保险…

近期，我们收到不少市民朋友的咨询，个人账户为什么扣除了30元和40元？代扣的费用是什么？别着急，看完这篇您就懂了！

根据政策规定，泰安市2024年度参保单位职工大额医疗费用补助个人缴费每人每年40元，长期护理保险每人每年30元。3月份，这两项费用将开始代扣代缴，不需要大家自己跑腿交，直接从个人账户中扣除。

@泰安市民，你们了解什么是职工大额医疗费用补助和长期护理保险吗？

（一）职工大额医疗费用补助

1.职工大额医疗和职工大病保险有什么变化？

答：将职工大额医疗费用补助、职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，职工大额医疗费用补助由医保基金和个人缴费共同筹资，筹资标准为每人每年120元。其中，个人缴费每人每年40元，基金划拨80元，单位不再缴纳大额医疗补助。

2.职工大额医疗费用补助待遇是如何规定的？

答：（1）职工住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病、单独支付的药品）超出基本医保最高支付限额以上符合医保规定的费用，职工大额医疗费用补助年度支付限额为40万元，支付比例为90%。

（2）经职工医保（职工住院、门诊慢特病、单独支付药品合并计算）按规定报销后年度个人累计负担的政策范围内费用2万元以上的部分，支付比例为60%，最高支付限额为40万元。

（3）治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病的特药药品费用分段报销，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元，确定泰安市中心医院作为定点治疗医院。

（4）参保职工使用列入原职工大病保险的特种药品（盐酸达拉他韦片、盐酸多柔比星脂质体注射液、盐酸沙丙蝶呤片），年度累计负担超过起付标准以上的部分，按比例进行补偿。起付标准为2万元，起付标准以上的部分，职工大额医疗费用补助给予80%的补偿。一个医疗年度内，大额医疗费用补助每人最高给予40万元的补偿。

（二）职工长期护理保险

1.什么是长期护理保险？

答：长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对评估认定符合重度失能（重度失智）标准的参保人员，为其基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

2.哪些人群可以参加长期护理保险？

答：根据市政府办公室《关于试行职工长期护理保险制度的通知》（泰政办字〔2017〕87号）规定，在泰安市参加职工基本医疗保险的在职、退休人员,按规定同步参加职工长期护理保险。

3.参加长期护理保险个人是否需要缴费？

答：护理保险资金通过医保统筹基金、个人缴费及财政补助等渠道按年度筹集。职工长期护理保险金暂按每人每年70元标准筹集。其中，职工医保统筹基金每人每年30元、财政补助每人每年10元，个人缴费（含在职职工和退休人员）每人每年30元。

4.参加长期护理保险可以享受什么形式的待遇？

答：待遇形式有两种：机构护理和居家护理，参保人员可根据其失能状况和护理需求，自愿选择服务形式。

（1）机构护理，是指失能人员入住定点护理机构，由该机构提供的长期护理服务，简称“院护”。

（2）居家护理，是指失能人员居家生活期间，由定点护理机构根据自身服务能力确定由机构提供上门服务或近亲属等人员提供的长期护理服务，简称“家护”。

5.满足什么样的条件才能享受长期护理保险待遇？

答：职工长期护理保险参保人员因年老、疾病、伤残导致长期失能，生活不能自理，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续六个月以上，病情基本稳定，按照国家评审标准《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37 号），经评估认定为失能人员照护需求等级3级、4级、5级（分别对应重度失能一级、二级、三级）的失能参保人员，以及符合重度失智评定标准（精神障碍除外），生活不能自理、需要长期照护的，按规定享受长期护理保险待遇。重度失智人员的待遇标准、服务管理、结算标准等参照重度失能人员三级的标准执行。

6.职工长期护理保险待遇享受的标准是什么？

答：（1）选择机构护理的参保人员：重度失能及重度失智人员发生的符合规定的医疗护理费用及照料护理费用，护理保险资金支付比例为90%，个人自付比例为10%（护理费用总额按失能人员支付定额确定）。

（2）选择居家护理的参保人员：①机构上门医疗服务。失能（失智）人员按照等级标准享受服务次数和服务项目，医师每月为重度失能一级、二级、三级人员上门提供医疗服务频次分别为3次、4次、4次。每次提供服务时长不能少于40分钟。医护人员上门服务由个人承担10元/次。

②生活照料服务。重度失能一级、二级、三级每人每天分别按15元、16元、17元的标准支付。

7.职工长期护理保险的申请流程是什么？

答：（1）参保人申请。参保人申请护理保险待遇的，由本人或家属向定点护理机构提出长期护理等级评估申请，填写《泰安市重度失能（失智）人员照护需求等级评估申请表》。

（2）定点护理机构初筛。定点护理机构收到评估申请后，应认真核对参保人身份，及时安排医护人员进行初步筛查。对失能人员按照《日常生活能力评定量表》进行筛查；对失智人员，须提供由二级甲等及以上综合医院或二、三级精神专科医院神经内科、心理科、精神科专业医生出具的疾病诊断资料，按照评估标准进行筛查。定点护理机构在收到评估申请之日起3个工作日内，将评分情况和申请信息等评估资料报当地医疗保险经办机构或委托的第三方机构审核。

（3）审核及结果反馈。医疗保险经办机构或委托第三方机构自收到申请的5个工作日内提出审核意见，组织医疗专家或委托第三方机构进行现场审核，审核通过的，将评定符合享受待遇标准的参保人员评定情况予以公示，公示时间为3个工作日。对不符合护理保险办理条件及存在不具备申报情况的，定点护理机构应对参保人及代理人做好解释工作；定点护理机构或申请人对医疗保险经办机构审核意见有异议的，可在医疗保险经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请，由医疗保险经办机构予以解释或复核，逾期不再受理。

来源：泰安市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-27