凉山自治州 医疗待遇政策：门诊统筹待遇、住院待遇、大病保险待遇、最高支付限额

凉山州城乡居民医保参保群众：

您好！

我国城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，我州每年居民基本医疗保险个人缴费金额占比不足筹资总额的1/3，例如：2024年度参保人员国家公布的政府补助是不低于670元/人·年。有国家做后盾，保障能力强、覆盖范围广、社会认可度高，是关系千家万户健康幸福的重大民生工程，参加城乡居民基本医疗保险，缴费一年保障一年，所有人均可参保，待遇保障期内可享受医保多重保障优惠政策。今天我们就好好说一说待遇。

医疗待遇分为门诊统筹待遇和住院待遇。

（一）门诊统筹待遇。

1.普通门诊

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，报销比例为60%，一个自然年度内最高报销220元。

举个例子：王某是我州城乡居民参保人员，他因头疼咳嗽到西昌市人民医院门诊就医，总的花了130元，政策范围内费用是115元，王某本次能报销69元。

2.“两病”门诊用药保障

参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为高血压、糖尿病（简称“两病”），且备案后，即可享受“两病”门诊用药保障。

患者在门诊使用直接用于降血压和降血糖的治疗性药物享受以下待遇：①不设起付线。②报销比例60%。③一个统筹年度内最高支付限额高血压为260元、糖尿病为360元，同时患有两种疾病的年度最高支付限额合并计算。

举个例子：于大爷身体不好，同时认定了“两病”，当他今年第一次去医院门诊分别开了高血压药品270元和糖尿病药品320元，那他当次医保能报销高血压药品162元和192元，统筹基金合并支付354元。

3.单行支付药品用药保障

参保人员在门诊按规定使用单行支付药品发生的药品费用：①不设起付线。②报销比例80%。③一个统筹年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金累计支付不超过15万元，并计入基本医疗保险统筹基金年度封顶线（2024年度封顶线为20.8万元）。④单行支付药品经基本医疗保险支付后剩余费用纳入城乡居民大病保险、医疗救助等支付范围。

举个例子：苏女士经认定后需要使用单行支付药品，今年第一次开单行支付药品，费用为32000元，本次基本医疗统筹基金能报销25600元。剩余的6400元累计计入城乡居民大病保险合规费用，达到大病保险报销起付线后按政策报销。

4.门诊特殊疾病

我州门诊特殊疾病分两类，一类病种为肝硬化、癫痫等23种，二类病种为恶性肿瘤、白血病等19种。待遇为一类病种，报销比例为70%,患一种一类门诊特殊疾病的年度最高支付限额为1000元，患两种及以上一类门诊特殊疾病的最高支付限额为2000元。二类病种不分医疗机构级别报销比例为80%。

举个例子：两个参保人，一个是认定为一类门诊特殊疾病，当次药品费用500元，统筹基金报销350元。另一个认定为二类门诊特殊疾病，当次药品费用500元，统筹基金报销400元。需要说明的是两个参保人当次未报销金额计入城乡居民大病保险合规费用，累计达到起付线后按政策予以报销。

（二）住院待遇。

城乡居民政策范围内住院医疗费用报销金额为住院统筹支付与住院其他支付金额之和。

住院统筹支付计算公式：住院统筹支付=政策范围内住院费用×报销比例

住院其他支付含大病保险和医疗救助。

举个例子：张奶奶洗澡意外自己摔伤入院治疗，医院等级为三级医院。政策范围内住院花费40000余元，住院统筹支付金额为28000元（计算公式为40000元×70%），住院其他支付（大病保险）支付1860元。张奶奶本次住院报销金额为29860元。

（三）大病保险待遇。

大病保险由居民医保基金出资，个人不缴费。待遇期内参保人员在定点医药机构发生的合规医疗费用，在扣除居民医保报销金额后，一个自然年度内累计个人负担超过城乡居民大病保险起付标准（2024年为9000元，每年动态调整）部分，分段计算，不设最高支付限额，具体报销比例如下：9000元——20000元（含）部分报销比例为62%；20000元——至50000元（含）部分报销比例为68%；50000元——至100000（含）报销比例为78%;100000元以上部分报销比例为88%。对特困人员、孤儿、低保对象执行城乡居民大病保险起付标准降低50%，报销比例在各分段比例上提高5个百分点的倾斜支付政策。

举个例子：上面说的张奶奶，摔伤入院治疗，统筹基金支付28000元，还有12000元进入大病保险合规费用，按照政策报销金额为：（合规费用—起付金额）×报销比例，计算为（12000-9000）×62%=3000×62%=1860元。假设张奶是特困人员，张奶奶的报销就应享受起付标准降低50%，报销比例在各分段比例上提高5个百分点的倾斜支付政策。报销金额为：（12000-4500）×67%=7500×67%=5025元。

（四）居民医保基金最高支付限额。

在一个自然年度内，参保患者的住院医疗、住院分娩、门诊特殊疾病门诊、单行支付药品费用、门诊统筹等医疗费用累计报销额不得超过居民医保基金最高支付限额，2024年度最高支付限额为20.8万元。

来源：凉山州医疗保障局/医保中心
发布：2024-04-09