临夏自治州 政策解读《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》
为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，近日，临夏州医疗保障局和州财政局再次联合制定《违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《细则》），将最高奖励金额提高至20万元。
如何获得奖励？
《细则》规定，奖励举报人需要同时符合几个条件：
（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；
（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；
（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；
（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；
（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。
所以对于广大人民群众来讲，如果想要获得奖励，一方面是一定要尽可能提供明确的被举报对象和详实的线索和有效证据；另一方面也要求线索是新的才行。同时，要提供举报人的真实有效身份信息和联系方式，否则医保部门无法联系到您本人，从而无法发放奖励。
哪些情况不予奖励？
《细则》规定，有下列情形之一的，不予奖励：
（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；
（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；
（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；
（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；
（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依规不予奖励的情形。
奖励多少钱？
《细则》规定，按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过 20万元，最低不少于 200 元。这一规定将此前的最高奖励从10万元提高到了20万元。具体奖励标准如下：
提供被举报对象的详细违法事实、线索及关键具体证据，举报内容与违法事实完全相符，按案值金额5%至8%（含）给予奖励。
提供被举报对象的违法事实、线索及部分证据材料并协助案件调查，举报内容与违法事实部分相符，按案值金额3%至5%（含）给予奖励。
案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。
奖励如何领取？
举报人应当在收到领取奖励通知之日起20个工作日内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。
举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。
联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。
举报人的个人信息会被泄露吗？
《细则》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。
异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？
纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《细则》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。
举报电话有哪些？
临夏州医疗保障局：0930-6223597
临夏市医疗保障局：0930-6668958
临夏县医疗保障局：0930-3222086
积石山县医疗保障局：0930-7721192
永靖县医疗保障局：0930-8832119
和政县医疗保障局：0930-5521077
康乐县医疗保障局：0930-4425911
广河县医疗保障局：0930-5936860
东乡县医疗保障局：0930-7122388
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来源：临夏州医疗保障局/医保中心
发布：2023-12-05