政策解读《黄冈市基本医疗保险市级统筹实施办法》
１.为什么要出台《黄冈市基本医疗保险市级统筹实施办法》？
我市分别于2020年、2023年建立了城乡居民和职工基本医疗保险市级统筹制度。制度建立及运行以来，医保政策和待遇标准更加公平，老百姓看病就医更加便捷，基金抗风险能力进一步增强，确保了医保事业健康可持续发展，为基本医保由市级统筹向省级统筹奠定基础。但在试行过程中，发现仍存在三个方面的问题，一是市级调控能力不足，没有建立相应稳定的调节机制和调节资金；二是县（市、区）责任压实不够，参保人数逐年下降导致基金收入下降，而医疗费用逐年增长，基金支出的压力将逐年增大。三是基金安全风险加大。因此，需出台《黄冈市基本医疗保险市级统筹实施办法》，进一步加强基金预算管理、压实县（市、区）责任、加强市级调控能力和完善激励奖惩措施，逐步做实医保基金市级统筹。
２.我市基本医疗保险市级统筹的主要内容是什么？
主要是实行“六统一”。一是统一政策制度。我市统筹区内，执行统一的职工医保和城乡居民医保参保缴费、筹资标准、待遇支付等政策制度。二是统一待遇标准。我市统筹区内，统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医保待遇标准。三是统一基金管理。从基金统收、基金统支、基金预算、基金决算等四个方面明确了基金管理具体规定。四是统一经办服务。全市执行统一的基本医疗保险经办工作流程和服务规范。五是统一定点管理。全市制定统一的定点医药机构协议管理办法和协议文本，严厉打击欺诈骗保行为。六是统一信息系统建设。依托全省统一的医保信息平台，实现“一站式”即时结算。
３.我市基本医疗保险市级统筹统一了哪些政策标准？
建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度、职工基本医疗保险制度和生育保险制度，统一各险种参保政策、筹资政策、待遇支付政策。全市范围内执行统一的基本医疗保险参保范围；执行统一的居民医保财政补助标准、个人缴费标准；执行统一的职工医保缴费基数、缴费比例；执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准；执行统一的享受退休人员职工医保待遇政策；全市范围内人员流动时其职工医保参保缴费信息连续记载。执行统一的参保人员市内就诊程序、分类转诊办法和转市外就医登记手续。
４.我市基本医疗保险市级统筹统一了哪些医保待遇？
严格执行全国统一的基本医疗保险药品目录和全省统一的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。全市范围内统一普通门诊、门诊慢特病、住院等医疗保险待遇，统一政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。
５.如何理解我市医保基金管理中的“统收统支”？
基本医疗保险基金实行全市统收统支，纳入市级社保基金财政专户管理，实行收支两条线。职工医保基金和城乡居民医保基金分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，不得相互挤占和调剂。
市本级、各县（市、区）税务部门征收的医疗保险费作为市级收入直接缴入市级国库，预算级次为市级100%，再划转至市财政专户。中央和省级财政城乡居民基本医疗保险补助资金直接拨付至市级财政专户。市、县（市、区）本级财政城乡居民基本医疗保险补助资金，按规定时间足额划拨至市级财政专户。
医疗保险基金实行总额预算管理，采取“按月拨付，按年结算”的办法。各县（市、区）根据年度支出预算按月提出基金支出计划，经市医疗保障部门审核，市财政部门复核后拨付至市医保基金支出户，再由市医保基金支出户拨付到各县（市、区）医保基金支出户。
6.我市基本医疗保险市级统筹基金风险预警机制是什么？
当统筹基金当年结余率低于5%，或基金累计结余低于6个月待遇支付时，市医疗保障部门应会同市财政部门及时向市政府报告，提出调整平衡基金收支的对策和措施。
7.我市基本医疗保险市级统筹基金风险储备金机制是什么？
市医保基金风险储备金按照上年度职工基本医疗保险统筹基金（含生育保险基金）、城乡居民基本医疗保险基金收入的6%提取（其中2%为风险调剂金，4%为统筹调节金），累计余额达到上年度基金总收入的20%时不再计提。
8.我市基本医疗保险市级统筹基金缺口分担机制是什么？
一个预算年度内，当年基金收支相抵如果出现缺口的，实行风险责任分担机制，按照以下顺序补充：先由各县（市、区）历史结余基金补充；历史结余基金不足的，再从各县（市、区）提取的风险调剂金中补充；仍不足的，由各县（市、区）政府和统筹调节金按照8:2比例分担补充，仍不足的，由缺口地政府全额补足。
9.《黄冈市基本医疗保险市级统筹实施办法》什么时候开始实施？
本实施办法自2024年1月1日起施行，有效期三年。《市人民政府办公室关于印发黄冈市基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（黄政办发〔2022〕48号）同时废止。
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来源：黄冈市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-21