山东省工伤保险省内异地就医直接结算告知书

尊敬的工伤职工：

您好！自2024年4月1日起，我省启动工伤保险省内异地就医直接结算工作，为了使您的相关费用结算更加顺利，现将有关事项告知如下：

一、省内异地就医范围及条件

参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤康复确认或辅助器具配置确认（含工伤复发）的工伤职工可进行工伤异地居住（就医）直接结算申请。

（一）省内异地就医直接结算试点工作结算范围为工伤医疗费用、工伤康复费用和辅助器具配置费用（涉及第三方责任除外）；

（二）省内异地长期居住（工作）工伤职工；

（三）参保地协议机构限于医疗技术或设备不能诊治或配置需要转诊转院到省内异地就医的工伤职工；

（四）工伤职工办理省内异地就医直接结算，须到就医地已经开通直接结算的协议机构就医，直接结算协议机构可通过山东省社会保险公共服务平台查询。

二、省内异地就医待遇政策

省内异地就医直接结算的工伤医疗费、工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准等有关规定；工伤康复服务项目、辅助器具配置目录和限额标准执行我省相关规定。

三、省内异地就医备案办理流程

（一）省内异地就医备案途径

1.线上备案：参保工伤职工可通过山东省社会保险公共服务平台--全省社保通查模块或通过济南市社会保险事业中心（jnhrss.jinan.gov.cn）--工伤劳鉴专区--单位自助服务区或个人自助服务区--工伤一件事办理进行备案。

2.线下备案：参保辖区社保经办机构服务窗口。

（二）备案类型及需提交的资料

1.省内异地长期居住（工作）工伤职工需提供的材料：《山东省工伤保险异地就医（康复）直接结算备案表》；

2.省内转诊转院工伤职工需提供的材料：《山东省工伤保险异地就医（康复）直接结算备案表》、协议机构转诊转院意见；

3.省内异地配置辅助器具工伤职工应填写提交《山东省工伤保险异地配置辅助器具直接结算备案表》；

4.委托他人申请的，需提供授权委托书。

四、省内异地就医结算管理

工伤职工省内异地就医可在以下两种异地结算渠道中自愿选择结算方式。

（一）直接结算

省内异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的工伤医疗（康复）费、辅助器具配置费纳入异地就医直接结算范围，执行就医地政策。住院伙食补助费和因转诊转院发生的到异地就医所需的交通食宿费由参保辖区社保经办机构按照参保地政策审核报销。

（二）手工报销

不在就医地进行直接结算的，可由工伤职工垫付后再回参保辖区按参保地结算政策和规定手工报销。

五、温馨提示

（一）政策依据

1.《人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》（人社部发〔2024〕11号）

2.《山东省人力资源社会保障厅财政厅卫生健康委关于推进工伤保险异地就医直接结算工作的通知》（鲁人社字〔2024〕22号）

3.《山东省人力资源社会保障厅关于印发<山东省工伤保险异地就医直接结算经办规程>的通知》（鲁人社函〔2024〕32号）

（二）就医费用不予报销的情形

1.治疗非工伤所发生的费用；

2.超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用；

3.工伤职工未按规定备案或在就医地非协议机构发生的医疗费用；

4.应当由第三人负担的费用；

5.其他不符合工伤保险有关规定的费用。

2024年4月1日