政策解读《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（修订）》
现就《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则（修订）》（以下简称“实施细则”）的有关情况说明如下：
一、修订《实施细则》的必要性
根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《济源产城融合示范区管理委员会办公室关于印发济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作实施方案（试行）的通知》（济管办〔2020〕12号）等文件精神，济源示范区医保局于2021年9月出台了《济源基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费实施细则（试行）》（济管医保办〔2021〕24号），2022年1月份开始DRG实际付费。经过一年的运转，随着DRG付费定点医疗机构范围的扩大，在实际工作中发现不少存在的问题，也接到不少医疗机构的反馈。为进一步做好2023年济源DRG付费改革工作，确保分组、点数、系数的科学合理，符合临床实际，我们根据2022年DRG的运行情况，结合各定点医疗机构反馈的问题，对实施细则进行修订。
二、主要内容
《实施细则》共六章31条，主要对DRG的实施范围、病组规则、点数管理，费用结算、监督管理等内容作了规定。
第一章 “总则”。主要从政策依据、付费范围、付费原则、个人结算以及参保人待遇、总额预算等方面进行了总述。我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在市内定点医疗机构发生的住院病例纳入基本医疗保险总额预算管理下DRG点数法付费结算管理。
第二章 “病组规则”。结合济源基本医疗保险历史住院病例数据，遵循国家医保版《医疗保障疾病诊断分类及代码（ICD-10）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）》技术标准，制定本地分组方案。
第三章 “点数管理”。病例按照分组规则分别进入稳定病组、非稳定病组和无法分入已有病组的病例。稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例。确定了基准点数和调整系数的计算方法、重点专科、儿科、基础病组、中医优势病种、特病单议等方面的相关内容。
第四章 “费用结算”。明确了月预结算、年终清算相关流程、计算公式，结余留用、合理超支分担相关规定。
第五章 “监督管理”。确定了协议管理、日常监管等方面的相关内容。明确了医保行政部门、经办机构、定点医疗机构各自职责。
第六章 “附则”。明确了保留小数、执行时间等其他事项。
三、本次修订调整的内容
1.调整高低倍率的判定规则及高低倍病例点数的计算公式。
2.调整医疗机构级别调整系数设置规则，调整系数最低由原0.3调整到0.4，若某病组无等级调整系数，由原就高相近原则调整为三级、二级及以下按就高相近原则，最大不超过1，基层医疗卫生机构暂定为0.6。
3.为支持重点专科、区域医疗中心、儿科等发展，制定扶持政策。
4.设置基础病组。
5.调整特病单议病例的计算公式。
6.调整结余留用、合理超支分担相关政策。
7.优化调整相关词汇及部分计算公式。
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来源： 济源示范区医疗保障局/医保中心
发布：2023-09-07