西安市医疗（生育）保险零星报销费用申报须知（所需办理材料）

（一）医疗（生育）住院费用报销

1.身份证复印件；

2.住院发票（原件，电子发票需提供电子发票承诺书）；

3.费用汇总清单（原件，医院盖章且清单金额与发票金额一致。）；

4.住院病案首页（医院盖全章）；

5.医疗费用零星报销个人承诺书（需写清异地就医或本地就医未挂账结算原因；属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过，同时附全套住院病历；骨折取内固定需提供第一次骨折医保结算单复印件）；

6.分娩记录（仅生育住院提供），出院小结（仅流产住院提供）。

（二）门诊紧急抢救费用报销

1.身份证复印件；

2.急诊发票（原件，电子发票需提供电子发票承诺书）;

3.门诊费用清单（原件，医院盖章且发票金额与清单金额一致；发票金额及张数填写在第一张发票右上角）；

4.门诊急救病历；

5. 医疗费用零星报销个人承诺书（异地门诊紧急抢救及骨折、外伤、中毒等特殊情况均需提供，属骨折、外伤、中毒等特殊情况需写清详细受伤经过）。

（三）计划生育费用报销

1.身份证复印件；

2.门诊发票（原件，电子发票需提供电子发票承诺书）；

3.门诊费用清单（原件，医院盖章）；

4.门诊病历（门诊病历需注明怀孕周数或停经天数，上环取环需注明手术时间）；

5. 医疗费用零星报销个人承诺书（需写清异地就医或本地就医未挂账结算原因）。

（四）申请门诊产前检查费用补贴（生育住院费用已挂账结算）

1.身份证复印件；

2.西安市医疗保险住院费用结算单复印件；

3.病案首页（医院需盖全章）；

4.分娩记录（手术记录或产时记录）；

5.医疗费用零星报销个人承诺书（需写清异地就医或本地就医未挂账结算情况，及只报销产前检查费用补贴的情况说明）。

（五）生育津贴

1.身份证复印件；

2. 西安市医疗保险住院费用结算单复印件。（如在异地已结算，需提供相应结算单）；

3.病历资料：分娩需提供住院病案首页、分娩记录，住院流产提供住院病案首页、出院小结（记录）；门诊流产需提供门诊病历（门诊病历需注明怀孕周数或者天数），以上病历资料均需医院盖章。

4．医疗费用零星报销个人承诺书（需写清异地就医或本地就医未挂账结算情况，及只申请生育津贴的情况说明）。

（六）大学生门诊骨折报销

1.身份证复印件

2.门诊发票（原件，电子发票需提供电子发票承诺书）

3.门诊费用清单（原件，医院盖章且发票金额与清单金额一致；发票金额及张数填写在第一张发票右上角）；

4.门诊病历

5.门诊骨折相关检查报告

6.银行卡复印件（需写清学生姓名、开户行支行行名、卡号信息）

7.零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账原因及详细受伤经过）

备注

1、符合以下门诊紧急抢救特殊病种范围的可纳入报销范围：具体指生命体征有重大改变，昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等情况。

2、住院清单中若包含特殊药品的，应按照特殊药品政策提供其他规定材料。

3、医疗费用已刷医保个人账户的，不予报销。

4、所有报销材料必须由参保单位医保经办人统一报送。