铜川市 门诊慢特病患者如何享受医保报销待遇？

Q1、什么是门诊慢特病？

A：门诊慢特病指门诊慢性病与门诊特殊病的简称，是指在我市发病率高经济负担重或患病率低医药费用高、可以门诊治疗、不需要住院治疗的一类临床诊断明确、诊疗方案确定的慢性病或重大疾病的总称。

Q2、哪些费用可纳入门诊慢特病报销范围？

A：门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本 疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。Ⅰ类、Ⅱ类门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销。

Q3、门诊慢特病医药费用怎么报销？

A：（一）在市内定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用。应当由基本医疗保险基金支付的部分，由医保经办机构审核后与定点医药机构直接结算。

（二）门诊慢特病相关治疗费用省内、跨省异地就医直接结算时，执行就医地支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)，门诊慢特病病种范围和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。目前支持省内、跨省异地就医直接结算的门诊慢特病有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个门诊慢特病病种，跨省直接结算需要参保人在我市完成上述5个病种待遇资格认定，并按规定办理好异地就医备案手续；省内直接结算无需办理异地就医备案。

（三）因特殊原因未直接结算需手工（零星）报销的门诊慢特病相关治疗费用，按照《社会保险经办条例》第二十条要求：应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起30个工作日内办理完毕。

来源：铜川市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-06