遂宁市 居民医保特殊疾病门诊及“两病”门诊政策

特殊疾病门诊篇

什么是门诊特殊疾病政策？

门诊特殊疾病政策是医保部门为减轻部分患有慢性病（如高血压、糖尿病），需要长期门诊治疗的参保人员经济负担而实行的一项门诊报销政策，是普通门诊和住院治疗之外的一项医保待遇政策。

遂宁市门诊特殊疾病病种有哪些？

遂宁市门诊特殊疾病病种包含慢性特殊疾病病种、重症特殊疾病病种。目前，遂宁市慢性特殊疾病包含帕金森氏病等28个病种，重症特殊疾病包含肾功能衰竭等20个病种。

慢性特殊疾病病种

重症特殊疾病病种

如何才能享受门诊特殊疾病待遇？

参保人员办理门诊特殊病种待遇认定后，在相应疾病的诊治过程中发生的相关费用，按门诊特殊病种待遇有关规定进行支付。

如何申请办理门诊特殊疾病待遇？

目前，遂宁市医保局已将门诊特殊疾病认定权限下沉到全市16家符合条件的医保定点医疗机构，参保人在认定医保定点医疗机构即可申请门诊特殊疾病病种认定。

申办流程：

1.申请：参保人员提交申请资料；

2.受理：认定医保定点医疗机构确认申请材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；

3.审核：依据《遂宁市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准及认定资料》进行认定审核；

4.办结：符合条件的纳入门诊特殊疾病管理。

申办资料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.《遂宁市基本医疗保险门诊特殊疾病病种待遇认定信息表》；

3.符合门诊特殊疾病认定标准的病历资料，并且出具病历资料的定点医疗机构级别不低于二级甲等。

地点：

遂宁市门诊特殊疾病认定医疗机构（市内二级甲等以上医保定点医疗机构）

全市可受理门诊特殊疾病申请认定的16家医保定点医疗机构名单

门诊特殊疾病待遇报销比例是多少？

参保人因患慢性特殊疾病，一个自然年度内在定点医疗机构产生的门诊医疗费用，按就诊医院住院医保报销比例报销；在医保定点零售药店产生的合规医药费用，按二级乙等医院住院医保报销比例（70%）报销。单个病种年度最高限额1000元，符合多个慢性疾病病种的，每增加一个病种增加200元，最多申报不超过3个病种，即每年报销额度最高不超过1400元。

参保人因患重症特殊疾病及主要并发症，参保人员经申请通过重症特殊疾病病种认定，住院报销一年只计一次起付线。重症特殊疾病门诊报销待遇：重症特殊疾病门诊报销不计起付线，在二级及以上定点医院进行门诊治疗所产生的符合基本医疗保险政策报销范围的医疗费用，按二级乙等医院住院报销比例（70%）进行报销，累计进入基本医疗保障年内最高支付限额（15万元）。

“两病”门诊篇

请问“两病”是指哪两个病种？

“两病”即“高血压、糖尿病”。

如何申请办理门诊“两病”待遇？

申办流程：

1.申请：参保人员提交申请资料；

2.受理：认定医疗机构确认申请材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；

3.审核：经医保定点医疗机构按诊疗规范确诊的，可享受“两病”门诊用药保障；

4.办结：符合条件的纳入城乡居民“两病”管理。

申办材料：

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.符合“两病”管理认定标准的病历资料。

办理地点：

遂宁市“两病”认定医疗机构（市内门诊慢特病认定医疗机构及市内乡镇卫生院、社区卫生服务中心）

办理时间：

各医院正常上班时间。

“两病”门诊待遇报销比例是多少？

对“两病”患者在二级及以下医保定点基层医疗机构门诊治疗发生的降血压、降血糖的医保政策范围内药品费用，按50%的比例报销。高血压年度最高支付限额为200元/人，糖尿病年度最高支付限额为300元/人；同时患有高血压、糖尿病的参保人员年度最高支付限额为500元/人。

06、“两病”门诊用药保障和门诊慢性特殊疾病可以同时享受？

不可以，已纳入慢性特殊疾病门诊报销范围的“两病”患者，按慢性特殊疾病门诊报销政策执行，不重复享受“两病”待遇。