珠海市 职工医疗保险待遇政策（报销比例标准、大病保险、门诊特定病种、异地就医）

《珠海市基本医疗保险门诊待遇和管理办法》于2024年1月1日正式实施，珠海职工医保待遇再提升：门诊共济定点医院由原来的1家增加为2家；职工医保门诊共济支付限额提高至3500元……那么，参加珠海职工医保能享受哪些待遇保障呢？今天一次性给您讲明白！

1、普通门诊统筹

1.门诊统筹签约。职工医保参保人员可在我市门诊统筹定点机构（镇卫生院或社区卫生服务机构）中选定1家签约。

2.看病联网结算。职工医保参保人员在签约的门诊统筹定点机构发生的门诊核准医疗费用，凡是符合广东省医保药品目录、诊疗服务项目目录、医用耗材目录的，全部纳入统筹基金的报销范围，不设起付线和支付限额，在职职工报销80%、退休职工报销85%，签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

3.转诊。因病情需要转诊的，经签约的门诊统筹定点机构同意后，可转往我市二级及以上定点医疗机构就医，每次转诊有效期为30天（因病情需要继续转诊或在转诊期内另行转诊的，应当重新办理转诊手续）。就医所发生的门诊核准医疗费用，不设起付线，由统筹基金报销70％，支付限额（含个人自付部分，下同）为3500元。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗机构门诊就医，统筹基金不予支付。

4.急救和抢救。职工医保参保人员因门诊急救和抢救，在我市医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用，按住院比例报销，计入住院核准医疗费用累计，不需要办理转诊。

2、门诊共济

1.门诊共济签约。职工医保参保人员应先签约1家门诊统筹就医定点机构，再从本市定点医院中选定2家作为其门诊共济就医定点机构，其中1家为专科医院、中医院或二级及以下医院（门诊统筹定点机构除外）。签约流程参考上方门诊统筹签约流程，“选点类型”选“门诊共济”。

珠海市职工医保门诊共济定点医院名单（截至2024年1月底）

2.看病联网结算。职工医保参保人员在选定的本市定点医院就医发生的门诊核准医疗费用，二级及以下医院由统筹基金报销70%、三级医院报销50%，支付限额为3500元（与因病情需要经签约的门诊统筹定点机构转诊所发生的门诊核准医疗费用支付限额合并累计）。

3、门诊特定病种

目前我市门诊特定病种68个（其中职工医保为66个），其中中额病种支付比例为80%（退休职工85%）、支付限额为7200元-12000元；高额费用病种支付比例为80%（退休职工85%），支付限额按住院年度支付限额执行；门诊专项（如门诊血透、腹透）按住院支付比例支付，支付限额按住院年度支付限额执行。

1.门诊特定病种目录及待遇。扫描下方二维码查看。

2.病种认定。患有门诊特定病种目录内疾病的参保人员，应向我市门诊特定病种核准医院申请门诊特定病种待遇。办理流程详见：

https://www.gdzwfw.gov.cn/portal/v2/guide/11440400MB2C92237L344218921100101（复制链接到浏览器打开）

3.选定定点。审核通过后可在我市定点医疗机构中选择1-3家（其中至少一家应为社区卫生服务机构）作为其门诊特定病种费用结算机构。享受门诊特定病种待遇的参保人员签约的门诊统筹定点机构同时为其门诊特定病种就医定点，合计不超过3家。

4.看病就医联网结算。在选定门诊特定病种费用结算机构就医，在年度限额内发生的核准费用不设起付标准，可联网结算。

4、住院待遇、大病保险

职工医保参保人员生病住院可选定市内任意1家定点医院办理住院，发生的起付标准以上、医保年度内最高支付限额以下的住院核准医疗费用，统账结合参保人员在职人员按92％报销、退休人员按94%报销；单建统筹参保人员按90%报销。高额医疗费用还可以享受大病保险“二次报销”。具体待遇见下表。

5、个人账户

个人账户是面向统账结合职工医保参保人员建立的，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。

参加统账结合职工医保的在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费（缴费基数的1.5%）计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；享受统账结合职工医保退休待遇人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，即按每月193.26元的标准计入；灵活就业人员参加统账结合职工医保的，个人账户按缴费基数的1.5%计入。

缴费明细表详见：不同人群在珠海参保，医保费要缴多少？这份参保缴费明细表请收好！

6、医疗救助

符合医疗救助条件的救助对象发生的住院、门诊特定病种、普通门诊医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担的合规医疗费用按规定予以救助。待遇详见下表：

7、异地就医结算

已办理异地长期居住就医备案的职工医保参保人员，按规定在备案统筹区内的定点医疗机构就医：

★发生的住院、门诊特定病种核准医疗费用，按市内就医医保待遇标准报销；

★普通门诊核准医疗费用，二级及以下医疗机构报销比例为70%，三级医疗机构报销比例为50%，支付限额（含个人自付部分）合计为3500元。

温馨提醒

非急救抢救且未转诊的临时外出就医人员，住院、门诊特定病种的起付标准、最高支付限额按市内标准执行，报销比例按市内标准相应减低20%，普通门诊医疗费用不予支付。

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常用概念

核准医疗费用

符合国家、省、市规定的医保目录（药品目录、诊疗服务项目目录和医用耗材目录）的医疗费用，除外个人先自付一定比例的部分，称为核准医疗费用。核准医疗费用是计算医保待遇的基础数据。

支付限额

支付限额全称是基本医疗保险年度最高支付限额，是指医保年度内按规定可以纳入统筹基金支付的核准医疗费用的最大值，包含了统筹基金支付金额和个人自付部分金额。

统账结合职工医保和单建统筹职工医保的区别

参保费率、医保待遇（医保个人账户、住院支付比例）不同。

★职工参加统账结合的，以缴费基数的7.5%（含生育保险0.5%）按月缴纳，其中用人单位缴纳6%（含生育保险0.5%），个人缴纳1.5%，个人缴纳部分划入个人账户；职工参加单建统筹的，由用人单位以缴费基数的2.5%（含生育保险0.5%）按月缴纳，职工个人不缴费，不建立个人账户。

★灵活就业人员参加统账结合的，以缴费基数的7%按月缴纳，按缴费基数的1.5%划入个人账户；参加单建统筹的，以缴费基数的2%按月缴纳，不建立个人账户。

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