遂宁市 职工医保普通门诊报销政策：起付标准、报销比例标准、最高支付限额…

首先，我们回顾一下“起付标准”“最高支付限额”“支付比例”这三个名词是什么意思？

01、起付标准

也称“起付线”“门槛费”。是指医保统筹基金对参保人发生的属于政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用由参保人员个人承担。

02、最高支付限额

也称“封顶线”。是指一个年度内医保基金支付参保人员医疗费用的上限。超出限额以上的医疗费用，医保基金不再支付。

03、支付比例

也称“报销比例”。是指起付标准以上最高支付限额以下，医保基金对参保人员政策范围内医疗费用的报销比例。

职工医保参保人员发生的普通门诊医疗费用医保统筹基金支付规定如下。

01、职工医保统筹基金门诊定点机构起付标准、支付比例、年度支付限额

起付标准

在职职工：200元

退休职工：150元

支付比例

在职职工：三级医保定点医疗机构50%；二级及以下医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店60%；

退休职工：三级医保定点医疗机构60%，二级及以下医保定点医疗机构和符合条件的医保定点零售药店70%。

年度支付限额

在职职工：1200元

退休职工：1500元

【注】：门诊待遇按年设起付标准和最高支付限额，一个自然年度内累计计算。

02、普通门诊医疗费用

普通门诊医疗费用不纳入大病保险、医疗救助基金支付范围。

就以上报销比例，小保给大家举个相关例子，便于大家深刻理解。

案例一

覃先生，在职职工，在遂宁市某三级医院产生普通门诊总费用3454.34元，政策范围内费用3362.24。在职职工门诊统筹政策范围内起付标准200元，三级医院报销50%，该人员门诊统筹报销1581.12(3362.24-200)×50%=1581.12元。由于年封顶线1200元，所以最高只能报1200元，个人自付3454.34-1200=2254.34元。因覃先生此次报销1200元，已达到年度最高支付限额，本年度覃先生再产生普通门诊费用，将全部自费。

案例二

付女士，退休职工，在安居区某二级医院产生普通门诊总费用1844.55元，政策范围内费用1289.01元，退休职工门诊统筹政策范围内费用起付标准150元，二级医院报销70%，该人员门诊统筹报销797.31（1289.01-150）×70%=797.31元。个人自付1844.55-797.31=1047.24元。付女士此次报销797.31元，本年度还可报销普通门诊费用1500-797.31=702.69元。

来源：遂宁市医疗保障局/医保中心
发布：2024-03-20