宜昌医保：为什么普通门诊医疗费用累计达到了起付线却没有报销呢？

小李是宜昌职工医保参保人员，今年已经看了好几次普通门诊，小李自己合计了一下，这几次普通门诊医疗费用加起来已经有520元，超过了在职人员的起付线500元，却还没有报销。

带着疑问，小李拨通了宜昌市医疗保障服务中心热线电话，工作人员查询后告知小李他这几次的普通门诊医疗总费用520元，其中有医保目录外的药品费用100元，超医保支付标准的药品费用40元，符合医保政策范围的费用为380元，还没有达到在职人员普通门诊统筹的起付标准500元，所以就没有报销。

职工医保普通门诊统筹

职工医保普通门诊统筹是指职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。

不符合医保政策范围内的费用普通门诊统筹不报销，也不计入起付线。不符合医保政策范围的费用主要有以下几类：

❖1、医保目录外的。例如蒲地蓝消炎口服液。

❖2、超医保限定支付范围的。例如头孢托仑匹酯颗粒，医保支付范围：限儿童患者。

❖3、超药品说明书适应症范围的。

❖4、超医保支付标准的。例如扬子江药业集团江苏龙凤堂中药有限公司生产的“蓝芩口服液”，规格10ml/支*6支/盒，医保支付标准为35.28元/盒，某定点医药机构售价为45元/盒，小李在普通门诊医疗类别下开具了两盒，总费用为90元，其中符合医保政策范围的费用为35.28元/盒*2盒=70.56元，超医保支付限价的自付费用为（45-35.28）元/盒*2盒=19.44元，计入起付线（或超过起付线纳入报销）的合规费用为70.56元。

我们使用的药品是否在目录内及其限定支付范围，可以通过以下方式查询

方式一、通过国家医保服务平台网站查询

1、进入“国家医保服务平台”

2、点击右下角“药品分类与代码查询”

3、点击相应的药品类别，输入药品名称点击查询

👉“蒲地蓝消炎口服液”为中成药，查询出来的甲乙类标志为“-”，表示“蒲地蓝消炎口服液”为医保目录外的药品，不能纳入职工医保普通门诊报销，也不计入起付线。

👉“头孢托仑匹酯颗粒”为西药，查询出来的甲乙类标志为“乙”，备注栏“限儿童患者”；表示“头孢托仑匹酯颗粒”用于儿童患者时，按照乙类药品按医保政策报销，若用于成人则属于超医保限定支付范围，不能纳入职工医保普通门诊报销，也不计入起付线。

方式二、通过国家医保服务平台APP查询

1、下载国家医保服务平台APP

2、注册-登录

3、首页下拉找到“查询服务” ，点击“药品分类与代码”

4、在搜索框内输入药品名称，点击立即查询

5、查看搜索结果。

方式三、通过湖北医疗保障微信公众号或者微信小程序查询

（温馨提示：此方式需要激活医保电子凭证，且不能查询药品的限定支付范围）

1、微信搜索“湖北医疗保障” 微信公众号并关注。或微信搜索“湖北医疗保障” 微信小程序

2、点击下方中间“服务专区”——“服务大厅”

3、点击“公共查询” —“药品目录查询”

4、选择相应的药品类别

5、在搜索框内输入药品名称（支持模糊查询），点击“查询”，查看相应的药品等级。药品等级“-”或空表示该药品为医保目录外药品，不能纳入职工医保普通门诊报销，也不计入起付线。