惠州市 城镇职工医疗保险待遇政策（门诊、住院、起付标准、医保报销比例、封顶线支付限额）
依据《惠州市社会基本医疗保险实施细则》（惠医保规〔2024〕1号）规定：
第四章 医保待遇
第十条 参保人因病（含生育和非因第三人意外伤害，下同）在门诊或住院发生的起付标准以上（特殊规定除外，下同）、最高支付限额以下的符合医保政策规定的医疗费用（以下简称政策内费用），由医保基金按规定的比例给予支付。
基本医保药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施的范围、支付标准按国家和省有关规定执行。国家和省未明确支付标准且授权地级以上市确定支付标准的药品、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施，市医疗保障部门可结合医保基金实际确定支付标准。
乙类药品个人先行自付比例为5%，医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施的个人先行自付比例由市医疗保障部门结合医保基金实际确定。
第十一条 参保人因病发生的住院、门诊特定病种（以下简称门特）政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），职工医保统筹基金年度最高支付限额为60万元，居民医保基金年度最高支付限额为50万元。
参保职工年度内发生的住院、门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），超过职工医保统筹基金最高支付限额的部分，由职工大额医疗费用补助基金支付95%。
参保居民年度内发生的住院、门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品费用），超过居民医保基金最高支付限额的，居民医保基金不再支付。
第十二条 参保人按规定享受普通门诊待遇。
（一）参保居民可在本市行政区域内就近选择1家定点医疗机构作为本人的普通门诊医疗机构（以下统称门诊定点机构），选择范围包括：乡镇卫生院（含所辖行政村卫生站）、街道社区卫生服务中心、与乡镇卫生院或街道社区卫生服务中心使用同一“统一社会信用代码”的二级定点医疗机构或“县区第二人民医院”（以下统称基层卫生服务机构），其中未成年人可选择1家儿童医院（含妇幼保健院或者未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院，下同）。参保职工可在本市行政区域内选择1-2家门诊定点机构，如选择2家门诊定点机构，必须至少1家为基层卫生服务机构。
参保人在门诊定点机构就医，因病情需要到本市行政区域内其他定点医疗机构就医的，门诊定点机构应按规定办理转诊手续，转诊当次发生的政策内费用纳入医保基金支付；除急救和抢救需要外，参保人未办理转诊手续到非门诊定点机构就医发生的费用，医保基金不予支付。
（二）参保人因病在门诊定点机构（含经转诊、急救抢救）发生的普通门诊政策内费用，职工医保统筹基金、居民医保基金支付标准如下：
1.职工医保。每人每年累计支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%（取整数到元），诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额。普通门诊年度最高支付限额由市医疗保障部门每年定期向社会公布。统账结合职工医保参保职工门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为85%、65%、60%。单建统筹职工医保参保职工门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为80%、60%、55%。退休人员门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为87%、67%、62%。经门诊定点机构转诊（含急救抢救）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。
2.居民医保。每人每年累计支付限额为800元，诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额；居民医保基金支付比例为75%；门诊定点机构为二级及以上儿童医院的，居民医保基金支付比例为60%；经门诊定点机构转诊（含急救抢救）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，居民医保基金支付比例为60%。
3.参保人在普通门诊发生的应由医保基金单独支付的药品费用，不计入普通门诊年度最高支付限额。
（三）参保人门诊定点机构变更、异地就医以及其他事项按本市普通门诊有关规定执行。
第十三条 参保人按规定享受住院待遇。参保人因病发生的住院政策内费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金、居民医保基金按规定支付。参保人住院前连续留院观察期间发生的费用、住院前24小时内在同一定点医疗机构发生的门急诊费用、住院前7天（含）内在同一定点医疗机构门急诊（含“术前准备中心”）发生的当次住院手术所必需的检查检验费用，以及办理出院后仍需返回补缴的检查检验费用纳入住院费用计算。
（一）住院起付标准：按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元，其中县级（含二级）中医院200元、长期住院精神疾病患者不设起付标准。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1600元（办理了长期异地就医备案手续在就医地按规定就医的、急救抢救的按市内同级别医院起付标准）。住院政策内费用在起付标准以下的费用由参保人自负。
（二）住院政策内费用支付比例：
1.参保职工连续缴费满6个月后（不含6个月），在本市行政区域内定点医疗机构就医、办理了长期异地就医备案手续按规定就医（含符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的，下同）或经批准按规定转诊转院的（含本市行政区域外的急救抢救住院），发生的住院政策内费用，职工医保统筹基金的支付比例为95%；未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金支付比例为75%；连续参保缴费不满6个月（含6个月）住院的，医保基金支付比例为50%。
2.参保居民在本市行政区域内定点医疗机构就医、办理了长期异地就医备案手续按规定就医或经批准按规定转诊转院的（含本市行政区域外的急救抢救住院），发生的住院政策内费用，居民医保基金的支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%；未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用，医保基金支付比例为一级医院75%，二级医院65%，三级医院55%。
第十四条 参保人因急救、抢救或确因实施急救和抢救的医疗机构条件所限，在24小时内（不含24小时）确需转往其他医疗机构住院治疗的（或在此期间内死亡），期间产生的政策内费用，由医保基金按住院的有关规定支付；其他在24小时内（不含24小时）住院无特殊规定情形的，按普通门诊的有关规定执行。
第十五条 参保人按规定享受门特待遇。参保人经门特待遇确认机构确认享受门特待遇的，应在本市行政区域内选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构（有特殊规定的除外，以下简称门特定点机构），原则上不超过3家；门特定点机构原则上一年内不变更，参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更门特定点机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。
参保人在门特定点机构就诊可按规定享受门特待遇。办理了长期异地就医备案手续按规定就医或经批准按规定转诊转院的，享受与本市行政区域内同等门特待遇；未按规定转诊转院的或临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用，医保基金支付比例按本市行政区域内标准下降20个百分点。参保职工部分门特疾病治疗所需药品纳入职工医保门特药店管理，具体按我市门特有关规定执行。
门特医药费用年度限额为医保基金按比例支付部分和参保人个人按比例支付部分之和（以下简称门特限额），门特限额标准另行制定。参保人经确认享受2项及以上门特待遇时，其门特限额以其中最高一项确定，并在此基础上增加定额1000元；其中有1项属于不设门特限额的，其他有门特限额的按其限额另外计算（按最高病种限额结算）。参保人经确认享受2项及以上门特待遇时，其中有1项规定应在门特定点机构就医的，须在门特定点机构就医。
门特病种范围、待遇标准、管理服务以及其他事项按门特管理有关规定执行。
第十六条 参保人按规定享受大病保险待遇。参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用（含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用），经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分（含住院起付标准）累计达到1万元（收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元，其他收入型医疗救助对象为3000元）以上的部分，由大病保险基金支付95%（收入型医疗救助对象为97%），其中超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%。
参保居民大病保险年度最高支付限额为20万元（收入型医疗救助对象不设年度最高支付限额）。
下列医疗费用不纳入大病保险基金支付范围：
（一）不符合转诊转院规定或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构就医的（办理长期异地就医备案手续按规定就医的和本市行政区域外的急救抢救住院除外）。
（二）办理长期异地就医备案后到就医地之外的医疗机构就医的（到本市行政区域内定点医疗机构和符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的除外）。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-18