茂名市 城乡居民医保参保人如何享受门诊特定病种待遇？起付线、报销比例标准

一、门特不设起付标准，按住院支付比例报销

门特不设起付标准，我市参保人员因门特在本市内定点医疗机构门诊就医的，按相应级别医疗机构住院支付比例由统筹基金支付；我市参保人员因门特在本市内定点零售药店购药，按未定级定点医疗机构住院支付比例由统筹基金支付。

我市参保人员门特异地就医须办理异地就医备案手续，参照住院异地就医备案手续办理。参保人员因门特在本市外定点医药机构门诊就诊或购药的，支付标准参照本市外住院相应支付比例执行。

参保人员门特医疗费用经基本医疗保险支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定纳入大病保险、补充医疗保险、医疗救助保障范围。

二、门特支持多病种待遇叠加

我市参保人员如同时患两个或两个以上门特且均在待遇有效期内的，城乡居民基本医疗保险参保人员取年度支付限额标准较高的病种确定其年度最高支付限额标准并增加1200元/年。

白内障（门诊手术）、泌尿系结石（门诊体外碎石）以及恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗、免疫治疗）、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、白血病（放、化疗）、血友病等不设年度最高支付限额的门特病种除外。

三、门特首年待遇按月数折算

年度统筹基金最高支付限额根据病种特点、医保基金运行情况按职工医保和居民医保分别合理设置，纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算。年度统筹基金最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

参保人员享受门特待遇首年的统筹基金最高支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算，即该病种的统筹基金最高支付限额除以12，再乘以确认该参保人员具备享受该病种待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。

四、支持推广第二代长效针剂治疗

支持推广精神分裂症患者应用第二代长效针剂治疗。经选定具备相应门特诊断和治疗资格的定点医疗机构审核认定为精神分裂症门特患者的参保人员，且符合卫生健康部门规定需使用棕榈酸帕利哌酮注射液、棕榈帕利哌酮酯注射液(3M)等长效针剂治疗产生的医保支付范围内的医疗费用纳入门特保障范围，不纳入该病种支付限额计算，直接计入基金最高支付限额，切实减轻患者的医疗负担。

五、门特服务资格实行申请备案制

本市定点医疗机构应当按规定向属地医保经办机构申请或变更门特服务资格。门特服务资格包括诊断（待遇认定）资格和治疗资格，根据定点医疗机构诊疗科目范围及诊疗技术资质的变更情况实施动态管理。本市具备相应门特诊断（待遇认定）资格的定点医疗机构可开展相应门特的诊断和待遇认定。本市具备相应门特治疗资格和门特用药保障的定点医药机构均可开展相应门特的治疗服务。

具备相应门特诊断及治疗资格的定点医药机构由各级医保经办机构按规定向社会公布。市外可开展相应门特诊断及治疗的定点医药机构范围按就医地医保部门确定的范围。

六、门特资格申请真正实现“零跑腿”

参保人员罹患门特范围的疾病，申请门特待遇认定和续期，应选择具备相应门特诊断资格的定点医疗机构办理，定点医疗机构按照相应病种准入标准予以诊断和待遇认定，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案，时限不得超过3个工作日。定点医疗机构应当将认定结果告知参保人员，并按参保人员要求提供备案后的门特认定资料。

既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等，结合实际病情，按照相应病种准入标准予以诊断和待遇认定。

参保人员因参保险种变更，按前款规定办理备案手续。

七、门特待遇享受期和续期时限更优化

门特待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将参保人员门特认定信息上传至医保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。符合条件的参保人员，应当在其相应门特待遇认定有效期满前30日内申请办理续期，或未按照规定办理续期手续的参保人员应在前一有效期终止后30日内（含30日）补办续期的，可继续享受待遇。续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

八、需选定门特就医定点医疗机构

参保人员已办理门特待遇认定的，应按规定选定符合条件的3家定点医疗机构作为本人相应门特就医定点医疗机构。定点医疗机构为参保人员办理门特待遇认定时，经参保人员同意，可以一并办理选定本机构作为门特就医定点医疗机构手续。

选定的门特就医就诊定点医疗机构原则上一年内不变更。在待遇有效期内，参保人员确因病情需要、居住地迁移、工作地址变更、定点医疗机构门特服务范围变动等情形需要变更门特选定医疗机构的，可通过线上渠道或到医保经办机构、符合规定的定点医疗机构现场办理门特定点就医医院选定和变更手续。