政策解读《天门市城乡居民医疗保障实施办法和天门市职工医疗保障实施办法》
2023年11月24日，天门市人民政府印发了《市人民政府关于印发天门市城乡居民医疗保障实施办法和天门市职工医疗保障实施办法的通知》（天政规〔2023〕1号）。现将《实施办法》相关政策要点解读如下：
一、出台背景
2021年1月，国家医保局、财政部印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），对以往出台的与清单不相符的政策措施，由政策出台部门具体牵头，原则上3年内完成清理规范，同国家政策衔接。2021年10月，省医疗保障局、省财政厅印发了《湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案》（鄂医保发〔2021〕63号），要求各市（州）按照“谁出台谁负责清理”的原则，全面梳理以往出台的与清单不相符的政策制度，2023年底前全面完成超支付范围政策的消化清理。
二、出台目的
我市目前施行的职工、居民医保政策出台于2017年，到现在已五年有余，实际执行期间已经进行了多次调整完善，制度存在碎片化，而且部分政策措施与国家、省待遇清单不相符，保障范围和标准也不符合国家、省医疗保障制度改革的要求，不能满足参保群众的需求，政策亟待统一规范。
三、起草依据
1.《中华人民共和国社会保险法》
2.《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发〔2017〕9号）
3.《中共湖北省委 湖北省人民政府印发关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施的通知》（鄂发〔2020〕20号）
4.《省医保局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度的实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）
5.《省医保局 省财政厅 国家税务总局湖北省税务局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的实施意见》(鄂医保发〔2020〕83号)
6.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）
7.《省医保局办公室 省财政厅办公室转发国家医保局办公室财政部办公厅关于印发基本医疗保险关系转移接续暂行办法的通知》（鄂医保办〔2021〕25号）
8.《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》（国卫人口发〔2022〕26号）
9.《关于进一步加强全省基本医疗保险门诊慢特病保障工作的通知》（鄂医保发〔2023〕21号）
四、两个办法调整的总体情况
1.将原来单一的基本医疗保险实施办法修改为涵盖基本医疗保险、补充医疗保险（城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）和医疗救助三重制度保障的基本医疗保障实施办法。严格按照国家、省系列文件要求，将以往碎片化的制度进行了整合，调整优化了部分政策，清理了与国家、省待遇清单制度不相符的政策。
2.两个拟定稿的基本框架安排一样，共7章，第一章为总则，包括政策依据、基本原则、保障体系、适用范围和职责分工；第二章为参保和筹资，包括基金构成、参保范围、筹资标准及缴费渠道；第三章为待遇支付，包括门诊待遇、住院待遇、大病保险待遇和不予支付的范围；第四章为服务管理，包括定点管理、协议管理和考核；第五章为基金财务管理，包括收支原则、基金管理和风险预警；第六章为监督检查，包括监管制度、奖励制度和违法违约处理；第七章为附则，包括待遇标准调整机制和实施时间。
3.在统一政策架构的基础上，将服务管理（包括定点管理、协议管理和考核）、基金财务管理（包括收支原则、基金管理和风险预警）、监督检查（包括监管制度、奖励制度和违法违约处理）、附则（包括待遇标准调整机制和实施时间）政策内容予以统一。
4.总则部分明确了基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度的医疗保障体系。按照国家对机构改革后各相关部门的名称及职责范围对原文件相关部分进行了调整。
5.将无第三方责任的意外伤害保险并入了基本医疗保险制度，按照普通住院待遇进行支付。
6.将医疗救助政策写入了拟定稿。
7.将国家谈判药品单独支付政策写入了拟定稿。
8.职工、居民门诊慢特病待遇统一执行《天门市基本医疗保险门诊慢特病管理实施办法》
9.删除计划生育特殊困难家庭成员中参保人员、特殊困难人员医保政策，统一执行公平普惠的基本医保政策。
10.两个实施办法均于2024年1月1日起施行。
五、两个办法调整内容不同的部分
1.原《城乡居民基本医疗保险实施办法》调整的主要内容：
参保筹资方面：(1)对新生儿参保政策进行了调整：原政策为新生儿父母任意一方在我市参加基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿可在完成户籍登记后，到乡镇人社中心或市医保局办理参保登记手续，免缴当年参保费用，同时缴纳下一年度医保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。拟定政策为新生儿父母任意一方参加我市基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生后90天内由监护人按相关规定办理参保登记，免缴出生当年参保费用，自出生之日起享受出生当年居民医保待遇。新生儿父母均未在我市参加基本医疗保险，新生儿可在90日内完成户籍登记后，办理参保登记手续并缴纳当年参保费用，自出生之日起享受当年医保待遇。(2)增加了居民与职工医保切换参保关系，待遇接续的内容，及缴费后退费的规定。
待遇支付方面：(1)外出务工或返乡居民参保缴费时间可延长至次年2月底，将开始享受医疗保险待遇时间从缴费次月调整为从缴费次日。(2)普通门诊待遇中增加了两病（高血压、糖尿病）门诊用药保障的内容；住院报销待遇中增加了门急诊留观费用按住院费用支付及无三方责任的外伤纳入普通住院报销政策的内容。(3)根据省统一规定调整了大病保险分段报销比例，保留了农村低收入人口中三类对象大病保险倾斜政策。(4)异地就医直接结算政策按省规定进行了调整。(5)将医疗救助政策嵌入。(6)生育待遇政策暂按现行规定执行，待省局最新的政策文件出台后，执行新政策的规定。
服务管理方面：删除了原分级诊疗的相关条款。将异地就医报销政策写入了住院待遇中。
监督检查方面：将原文件相关单位及人员违法违规情形及责任追究的内容删除予以简化表述，其原因是2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）中已明确，并且更加完善。
2.原《职工基本医疗保险实施办法》调整的主要内容：
参保筹资等方面：(1)明确了灵活就业人员、领取失业保险金人员办理参保登记手续的途径；(2)灵活就业人员缴费基数核定年度调整为1月1日至12月31日（原文件时间为7至12月），执行标准为省级每年统一制定公布的社保缴费基数标准。(3)增加了职工退休时医保缴费达到累计缴费年限后的一次性趸缴政策；将灵活就业人员累计缴费年限由原来的30年调整为男30年、女25年；将视同缴费年限计入职工累计缴费年限，明确了职工医保实际运行年限的算法及视同缴费年限的算法。(4)职工大额医疗费用补助缴费由按年调整为按年或按月缴费；将职工大额医疗费用补助费用缴纳标准，由120元/年调整为按省统一公布社保缴费基数标准的0.2%，与职工医保费实行一单核定，同步征收。（5）增加了职工医保与居民医保之间转移接续医保待遇如何处理的规定及缴费后退费的规定。
待遇支付方面：(1)增加了职工门诊待遇相关内容。按《天门市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》要求，增加个人账户管理及门诊待遇支付内容。(2)住院报销待遇中增加了门急诊留观费用按住院费用支付及无三方责任的外伤纳入普通住院报销政策的内容。(3)将原来职工医保的大病补助和二次补偿政策并入职工大额医疗费用补助制度，删除了职工二次补偿的规定内容。（4）异地就医直接结算政策按省规定进行了调整。(5)增加了职工生育保险待遇的部分内容。(6)明确了灵活就业人员首次参保待遇享受等待期。从缴费之日起180日后开始享受职工医疗保险待遇，等待期内已参加居民医保的享受居民基本医疗保险待遇。
六、解读单位
天门市医疗保障局 0728-5245655
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- 关于印发《天门市城乡居民医疗保障实施办法和天门市职工医疗保障实施办法》的通知 [2023-11-24]
来源：天门市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-07