政策解读《惠州市社会基本医疗保险实施细则》
《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发〈惠州市社会基本医疗保险实施细则〉的通知》（惠医保规〔2024〕1号，下称《细则》）于2024年3月1日起施行，根据《惠州市政府系统政策解读工作细则（试行）》（惠府办函〔2018〕170号）的相关规定，现就主要内容进行解读：
一、起草的必要性和背景
我市自落实社会基本医疗保险政策以来，为全市参保人解决了基本医疗保障的问题，减轻了参保人就医负担，取得了较好的社会效益。根据国家和省相关文件，我市修订印发了《惠州市社会基本医疗保险办法》（惠府〔2023〕42号，自2024年3月1日起实施），我局同步制定了配套文件《细则》。
二、起草思路
为保证社会基本医疗保险制度的连续性，在起草《细则》时遵循了如下原则：一是坚持社会基本医保制度不变。基本医保、补充医疗保险制度设计仍延续我市现行医保政策。二是保证参保人原有待遇不降低，并略有提高。将现行医保政策有关内容融入到《细则》中，并根据国家和省的有关文件精神，对个别待遇标准进行适当调整。
三、对主要内容的说明
《细则》共有“总则”“参保缴费”“职工医保缴费年限”“医保待遇”“生育待遇”“医保待遇管理”“医保服务管理”“医保基金管理”“定点医药机构管理”和“附则”等十章内容。主要内容如下：
（一）延续现行政策。2021年以来，国家和省陆续出台了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》等有关文件，我市按国家和省政策落实。同时，我市陆续出台了《惠州市医疗保障局 卫生健康局 市场监督管理局关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法》《惠州市医疗保障局 卫生健康局 财政局关于调整惠州市基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》《惠州市医疗保障局 惠州市财政局关于进一步做好基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》等文件。《细则》延续了我市现行医保政策，如退役军人服现役年限视同我市职工医保实际缴费年限，领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工以及达到法定退休年龄不满规定缴费年限继续缴费人员缴费基数按省规定执行，临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用医保基金支付比例比市内降低20个百分点，职工医保普通门诊年度限额和支付比例按我市职工医保门诊共济保障改革内容执行，单独支付药品费用按单独支付药品相关规定执行，职工医保个人账户划入标准和使用范围按职工医保门诊共济保障改革内容执行，生育津贴计发标准按《广东省职工生育保险规定》执行，等等。
（二）调整部分内容。根据国家和省有关文件要求，在现行医保政策基础上主要调整了以下几点：
一是参保缴费方面。1.根据“广东省医疗保障待遇清单”，明确了可在当年医保年度内按规定中途参加居民医保人员范围：资助参保对象、支出型医疗救助对象、新生儿、已办理职工医保中止手续的人员、退役军人（含人民武装警察）、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员以及其他确需当年度参加居民医保向医保经办机构申请的人员。2.将可在8个月（含8个月）内参保并追溯待遇的新生儿范围由符合本市入户条件的新生儿拓宽到符合本市居民医保参保条件的新生儿，时间按省要求修改为6个月内（含6个月）。3.明确领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（工伤保险基金支付医保费时）按统账结合职工医保用人单位费率缴费；自主择业的军队转业军官未被党和国家机关、人民团体、企业事业单位录用聘用期间参加职工医保的，以本人退役金为缴费基数，按规定费率缴纳职工医保费（不含生育保险费）；未就业的逐月领取退役金的退役军人可以灵活就业人员身份参加职工医保。4.根据省医疗保险关系转移接续规定，明确“2030年及以后达到法定退休年龄的参保男职工累计缴费年限根据国家和省有关规定确定”。5.明确军人服现役年限以《人员调动供给介绍信》或《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》中注明的时间为准；新的续（参）保时间，从《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》或《人员调动供给介绍信》截止时间的次月开始计算。6.明确参保人连续欠缴医保费未超过3个月（含3个月）且欠缴期限未超过6个月（含6个月）的可以补缴，补缴后计入连续缴费时间，期间的医保待遇可按规定追溯享受。反之补缴时间不计入连续缴费时间，期间医保待遇不追溯。7.考虑到大中专学生参保衔接问题，根据国家和省有关文件，将学生医保年度调整为自然年度（其中入学当年9月1日至12月31日未参加基本医保的新入学大中专学生或原按学生医保年度参保的大中专学生，从参保缴费当年9月1日至下一年度12月31日享受居民医保待遇），参保缴费和医保待遇按居民医保有关规定执行。8.达不到规定缴费年限的由安置地财政按规定缴费人员范围增加“以退休方式移交人民政府安置的退役军人”、删除“符合政府安排工作条件但选择自主就业或灵活就业的退役士兵”。
二是医保待遇方面。1.普通门诊。为了深化职工医保门诊共济保障制度改革，方便参保职工就医，保障参保职工就医需求，同时配合推进分级诊疗，将参保职工门诊定点机构数量由1家调整为1-2家（如选择2家的，至少1家为基层卫生服务机构），参保职工转诊（含急救抢救）的普通门诊政策内费用支付比例由减少10个百分点调整为按相应级别门诊定点机构支付比例。参保居民门诊定点机构选点范围增加“县区第二人民医院”，未成年人选点范围增加未设置妇幼保健院县区的二级及以上综合医院。同时，为保障参保人就医需求，根据有关文件要求，不再设置普通门诊每次支付限额。2.门诊特定病种。明确门特定点机构原则上不超过3家。根据国家和省有关异地就医直接结算文件规定，明确未按规定转诊、转院的或临时外出就医人员，在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用纳入医保基金支付范围，医保基金支付比例下降20个百分点。3.大病保险。根据“广东省医疗保障待遇清单”，明确参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用超出居民医保年度最高支付限额的部分，由大病保险基金支付60%。将居民医保年度最高支付限额以上的政策内费用纳入大病保险支付范围后，考虑大病保险基金实际，确定参保居民大病保险年度支付限额为20万元。另外，根据国家和省有关文件精神，在大病保险起付标准、支付比例和年度限额方面向困难人员倾斜，特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童起付标准为2000元，其他收入型医疗救助对象起付标准为3000元；收入型医疗救助对象大病保险支付比例为97%，不设年度最高支付限额。4.生育保障。为落实《广东省职工生育保险规定》，保障参保人生育待遇，将未按规定转诊、转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医的参保人在本市行政区域外发生的生育费用按本市行政区域外住院待遇执行（参保职工原为2000元定额包干）。明确办理了长期异地就医备案手续按规定就医的，产前检查待遇按本市行政区域内标准执行。同时，明确参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇按照本市居民医保生育待遇执行。5.医保基金不予支付范围。不纳入医保基金支付的医疗费用范围按“广东省医疗保障待遇清单”执行。另外，明确参保人住院期间，不享受普通门诊待遇和门特待遇。
三是医保服务管理方面。1.为方便参保人享受普通门诊待遇，明确参保人经转诊（含急救抢救）到本市行政区域内定点医疗机构就诊发生的普通门诊医疗费用，在就诊的定点医疗机构进行直接联网结算，不需回门诊定点机构报销。2.参照生育保险零星报销时限，将医疗费用零星报销的时限由本次医疗终结后6个月内（特殊情况下最长不超过12个月）延长为就诊结算或出院结算次日起3年内。
四是医疗费用结算方面。为深化门诊共济保障改革，完善与门诊共济保障相适应的付费机制，普通门诊统筹原则上实行总额预算管理下的按人头付费，结合按项目付费，探索超支合理分担机制。参保人经转诊、急救抢救发生的普通门诊费用，由医保经办机构按项目付费方式与就诊定点医疗机构结算，应由医保基金支付的费用从普通门诊包干经费总额中列支（经转诊的从转出门诊定点机构普通门诊包干经费总额中列支；急救抢救的从全市普通门诊包干经费总额清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分别从职工医保统筹基金和居民医保基金中列支）。
四、《细则》有关名词含义：
本细则所称灵活就业人员，是指法定劳动年龄内的下列人员，不受户籍限制：无雇工的个体工商户；未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；国家和我省规定的其他灵活就业人员。本市户籍的法定劳动年龄内的未就业居民，可以灵活就业人员身份参加职工医保。
本细则所称资助参保对象，是指由政府资助参加居民医保的医疗救助对象及未纳入医疗救助对象范围的城乡精神和智力残疾人、其他类别一级或二级重度残疾人。
本细则所称收入型医疗救助对象，是指广东省医疗救助办法和我市医疗救助实施细则规定的收入型医疗救助对象。
本细则所称支出型医疗救助对象，是指符合《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》规定的支出型困难家庭中的重病患者。
本细则所称大中专学生，是指在本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生），在中职技校（院，含民办）接受全日制教育的学生。
本细则所称退休人员，是指达到法定退休年龄，并符合累计缴费年限和本市实际缴费年限规定，不需缴纳医疗保险费可按规定享受医保待遇的人员。
本细则所称连续缴费，是指参保人在规定的时间缴纳医保费，包括连续缴费的参保居民参加职工医保并缴费的、根据国家和省有关规定转移医保（含生育保险）关系并在3个月内（含3个月）参加本市职工医保并补缴的、连续欠缴不超过3个月（含3个月）且欠缴期限未超过6个月（含6个月）并按规定补缴的。
本细则所称欠缴医保费，是指参保人因工作调动、辞职、医疗保险关系终止（含中断）与转移接续及其他情形下，终止（含中断）缴费或未在规定的时间内缴纳医保费。
本细则所称异地安置退休人员，是指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。
本细则所称异地长期居住人员，是指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。
本细则所称常驻异地工作人员，是指用人单位派驻异地工作且符合参保地有关规定的人员。
本细则所称就医地，是指参保人办理长期异地就医备案手续选定的就医地，包括西藏自治区、海南省、新疆生产建设兵团和各直辖市，以及其他各省、自治区地级及以上行政区域的地区。
本细则所称定点医疗机构，是指经县级以上卫生健康部门批准取得医疗机构执业许可证，并与医保经办机构签订服务协议的医疗机构。
本细则所称定点零售药店，是指经县级以上市场监管部门批准取得药品经营许可证和取得营业执照，并与医保经办机构签订服务协议的零售药店。
本细则所称门特待遇确认机构，是指由医保经办机构根据相关规定选定的为参保人确认门特待遇的门特指定定点医疗机构，包括二级以上定点综合医院（含三级专科医院）、精神病专科医院（限确认精神类疾病）、眼科医院（限确认眼科类疾病）和结核病防治医疗机构（限确认肺结核类疾病）。
本细则所称单独支付药品，是指在定点医疗机构发生的按国家和省的规定纳入医保药品单独支付保障范围的药品。
本细则所称个人自付比例部分，是指参保人因病就医时产生的符合规定纳入医保基金支付范围的医疗费用中应由个人按一定比例支付的部分。
本细则所称个人先行自付比例，是指该药品、诊疗项目、医疗服务设施或医用耗材虽属医保目录范围，但其整个费用按比例报销前应先由参保人自行承担的部分费用占比。
本细则所称仍需返回补缴的检查检验费用，是指住院期间或办理出院手续时根据医嘱所做的检查检验费用，此费用没有计算为办理出院手续的总费用之中，但需患者根据检验结果返回进行补缴的部分。
本细则所称每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊规定的除外）。
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来源：惠州市医疗保障局/医保中心
发布：2024-02-08