辽源市城镇职工门诊共济保障相关政策解读
★《实施细则》出台背景★
习近平总书记在党的二十大报告中对医疗保障改革发展作出了重大战略部署，为做好医疗保障工作指明了前进方向、提供了根本遵循。为深入贯彻落实党的二十大精神，进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担，扎实推进职工门诊共济保障机制改革，我市坚决把这项国家顶层设计、省级规范标准要求、市级落实执行的重大改革落实实施，根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）精神和《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号）要求，辽源市人民政府办公室2023年12月21日印发了《辽源市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（辽府办发〔2023〕15号），进一步明确了具体待遇标准，并于2024年1月1日起执行。
★《实施细则》中的“四个明确”★
（一）明确个人账户计算办法
2024年1月1日起，按照统账结合模式参保的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。以统账结合模式参保的退休人员个人账户由基本医疗保险统筹基金按定额计入，计入基数为2021年辽源地区基本养老金平均水平，计入比例为2.8%。在职转退休的，次月起变更个人账户计入金额。
职工医保个人账户其他具体事宜，按照市医疗保障局、市财政局《辽源市城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法》（辽医保联〔2023〕31号）执行。
（二）明确普通门诊统筹待遇标准
在一级及以下医疗机构、定点零售药店就医购药不设起付标准，二级医疗机构200元，三级医疗机构300元。在职职工在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的支付比例分别为60%、55%、50%，退休人员在此基础上提高5%。年度内，统筹基金最高支付限额为1000元，不计入职工医保住院统筹基金年度最高支付限额。
（三）明确门诊慢性病统筹待遇标准
门诊慢性病执行病种共27种。在一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构起付标准分别为200元、300元、400元，超过起付标准后由基本医保统筹基金按比例支付，支付比例统一为60%，年度统筹基金最高支付限额不超过该病种最高限额标准。同时患有多种门诊慢性病统筹基金累计最高支付限额为6000元。门诊慢性病费用由职工医保统筹基金单独支付，与年度住院最高支付限额分别计算。
（四）明确特殊疾病门诊统筹待遇标准
门诊特殊疾病执行病种共55种。在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构（不限定等级）中开展。起付标准与住院起付标准一致，一个自然年度只计算一次起付标准，不计入同级别医疗机构住院次数；前往上级定点医疗机构治疗特殊疾病起付标准补差计算。支付比例按同级定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。
★强化服务与监督★
《实施细则》从规范费用结算、优化经办服务、加强监督管理、落实部门职责四个方面，细化了服务与监督。
参保人员可以通过线上服务渠道申请建立个人账户家庭共济使用账号，登记家庭成员信息；未能联网结算的，可凭医保凭证、医疗费用收据、病例等材料到属地医保经办机构结算。
建立健全适合门诊统筹特点的医疗服务管理和考核体系，完善协议内容，规范定点医药机构诊疗服务行为；建立个人账户全流程动态监督管理机制，与个人账户诚信体系结合，加强对个人账户使用、结算等环节的审核；建立对定点医药机构的诚信约束机制，依据信用评信评价结果对定点医药机构实施信用监督、信用奖惩。
★部门职责分工★
医疗保障部门负责门诊统筹相关政策的制定、组织实施和基金使用行为的监督管理等工作。医保经办机构负责制定并执行全市统一规范的职工医保门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法,开展医保待遇给付、统筹基金结算、内控稽核审计和定点协议管理等工作。
财政部门负责医保基金的财政专户管理、财务监督等工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用。
卫生健康部门负责调整完善门诊就医管理机制，优化门诊就医流程，推广多学科诊疗服务模式，优化分级诊疗、预约诊疗，家庭医生签约、便民门诊服务，配合医疗保障部门开展门诊处方流转工作，为参保人员提供优质、高效、便捷的就医服务。
市场监督管理部门负责加强零售药店管理,规范零售药店药品经营行为，配合开展门诊处方流转工作，维护参保人员购药合法权益。
税务部门负责及时足额征收参保单位及参保人员医疗保险费工作。
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来源：辽源市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-31