政策解读《新疆兵团关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》
一、《实施意见》出台背景
党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。通过完善城乡统一的居民医保和大病保险制度，统筹城乡医疗救助制度，健全门诊共济保障机制，实施药品集中带量采购、开展医保目录准入谈判等，持续降低群众就医费用负担，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，还存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题，一些大病重病患者也时有反映负担较重。
党中央、国务院高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。2020年，《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）对健全重特大疾病医疗保险和救助制度作出部署。2021年，《兵团党委 兵团关于深化医疗保障制度改革的实施意见》中也明确提出“健全统一规范的医疗救助制度。科学确定医疗救助对象、救助范围、救助标准，建立救助对象及时精准识别机制。全面落实重点救助对象资助参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制，做好重特大疾病医疗救助工作”。2021年10月，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），为贯彻落实中共中央、国务院决策部署，结合兵团实际，兵团办公厅印发了《兵团关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》。
二、《实施意见》主要内容
《实施意见》按照应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行的基本原则，以建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，构建多层次医疗保障体系为主要任务，紧扣医疗救助“保障谁”“保障什么”“保障标准”“怎么保障”“怎么建立长效机制”“如何优化管理服务”等问题，明确了五项具体措施：
（一）强化医疗救助托底保障功能。主要明确了医疗救助“保障谁”“保障什么”“保障标准”。一是明确医疗救助对象范围。 以收入困难和医疗费用负担为导向，细分救助对象类别：第一类救助对象为特困人员、孤儿。第二类救助对象为低保对象、返贫致贫人口。第三类救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的易返贫致贫人口。第四类救助对象为不符合前三类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。对各师市规定的其他特殊困难人员，允许因地制宜，按照其对应的救助对象身份类别，给予相应救助。同时，明确了因病致贫重病患者的认定标准。二是规范分类参保资助政策。对第一类救助对象给予全额资助，对第二类救助对象、低保边缘家庭中的未成年人（18周岁以下）和老年人（60周岁及以上）以及五年过渡期内纳入监测范围的易返贫致贫人口给予60%的定额资助。三是明确救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合国家、兵团有关基本医保支付范围的规定。四是合理确定基本救助水平。按照救助对象家庭困难情况合理确定救助水平，分类设定年度救助起付标准、救助比例和年度救助限额。第一、二类救助对象不设起付标准，经基本医保、大病保险等报销后个人负担的符合规定的医疗费用，分别按90%和80%的比例救助，年度救助限额分别为5万元和4万元；第三、四类救助对象年度起付标准分别为2000元和6000元，分别按70%和60%的比例救助，年度救助限额均为3万元。南疆师市第二、三、四类救助对象在上述救助比例的基础上提高5个百分点。门诊和住院救助共用年度起付标准和年度救助限额，报销比例保持一致。五是统筹完善托底保障措施。经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具体救助标准由各师市根据医疗救助基金筹资情况科学确定，倾斜救助不计入年度救助限额。
（二）提升三重制度综合保障能力。 主要明确了医疗救助“怎么保障”。一是确保困难群众应保尽保。引导群众主动参保，强化人人参与、人人尽责的保险意识。 二是促进三重制度互补衔接。厘清三重制度功能定位，发挥基本医保主体保障功能，增强大病保险减负功能，强化医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对经基本医保、大病保险支付后医疗费用负担仍然较重的实施救助。
（三）建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。主要明确了医疗救助“怎么建立长效机制”。一是强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全兵、师两级防范化解因病返贫致贫预警监测平台，分类健全因病返贫和因病致贫双预警机制。 二是依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，已认定为第一、二、三类救助对象的，直接获得医疗救助。畅通第四类救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。
（四）发挥慈善等社会力量救助保障功能。主要是支持社会力量参与救助保障。发展壮大慈善救助，发挥好补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，更好满足基本医疗保障之外的保障需求。支持开展职工医疗互助，依托兵团医保信息系统，实现职工医疗互助保障支付与基本医保、大病保险、医疗救助等在医保信息平台“一单式”结算。
（五）提高医疗救助经办管理服务水平。主要明确了“如何优化管理服务”。一是加快推进一体化经办。细化完善救助服务事项清单，制定完善兵团医疗救助经办管理服务规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。二是全面优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务。三是切实做好第四类救助对象审核认定工作。明确了第四类救助对象的认定流程，团场（乡镇、街道）医保经办机构及时受理和审查申请材料，团场（乡镇、街道）社会救助联席会议机制负责审核，经民政部门确认后推送医保部门，纳入医疗救助范围。四是不断提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为和定点医疗机构服务管理，引导规范转诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的第一、二类救助对象在本统筹区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好救助对象异地就医转诊备案和就医费用结算。
此外，《实施意见》还从强化组织领导、凝聚工作合力、加强基金预算管理、加强基层能力建设、加强政策宣传解读等方面对各师市、各有关部门提出工作要求，细化了责任分工。
相关文章：
- 新疆兵团关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见 [2022-06-07]
来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2022-06-17