政策解读《娄底市工伤医疗费联网结算办法》

为加强全市工伤医疗费用结算管理，提高工伤医疗费用结算效率，保障职工工伤医疗需求，市人力资源和社会保障局起草了《娄底市工伤医疗费联网结算办法》（娄人社发〔2022〕26号），以下简称《办法》)，现将有关政策解读如下：

一、制定的背景

一是部、省对工伤保险工作的明确要求。根据《人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险服务协议范本的通知》（人社厅函[2021]8号）要求，各地要加快推进工伤保险信息化建设，利用信息化手段加强对协议机构的管理。各地工伤保险经办机构要制定统一的系统接口规范，指导协议机构进行系统改造，实现医疗费用的联网结算，尽快杜绝手工报销。2022年全省工伤保险工作会议指出，工伤保险待遇支付取消手工报账，协议机构要联网结算。《湖南省人力资源和社会保障厅关于印发<湖南省工伤保险服务协议机构管理办法（试行）>的通知》（湘人社规〔2022〕10号）对工伤保险协议机构联网结算也作出明确规定。因此，推行工伤医疗费用联网结算是部、省对加强工伤保险工作的具体要求。

二是我市工伤保险工作发展的迫切需要。目前，我市市本级老工伤医疗费用已推行联网结算，运行情况较好，全市新工伤医疗费还没有实行联网结算。从当前情况看，全面推行工伤医疗费联网结算，有利于简化办事事项，解决用人单位垫资“难”的问题，确保工伤职工得到及时、有效救治；有利于加强对协议医疗机构的监管，将工伤医疗监管与费用结算直接挂钩，进一步提高工伤保险基金的使用效率；同时，通过网络同步数据上传工伤医疗数据，有利于构筑事中管控、事后稽核的风险管理体系。因此，工伤医疗费实行联网结算是我市工伤保险基金安全运行的工作需要。

二、主要内容

（一）适用范围

本办法适用于全市工伤保险经办机构（以下简称经办机构）与工伤保险服务协议机构（以下简称协议机构）之间的工伤医疗费用结算管理。

（二）联网申报方式

一是申请工伤认定但未完成工伤认定的（第三人责任除外），其医疗费用由用人单位先行垫付。待完成工伤认定后，用人单位可持医疗票据、病历等资料到协议机构办理退费手续，协议机构按工伤保险相关规定补记账结算，并向经办机构办理结算手续。二是职工认定为工伤后旧伤复发的（涉及第三人责任除外），协议机构在信息系统内提交“二次住院”申请，经经办机构审核后进行挂账治疗，与经办机构直接联网结算。三是涉及第三人责任的，由用人单位或工伤职工与经办机构结算工伤医疗费。

（三）联网结算方式

经办机构按照有关规定对协议机构申报的工伤医疗费用及时进行审核，实行按月结算和年终结算。

按月结算：协议机构应在每月初5个工作日内，将申报结算费用相关资料报经办机构。协议机构未按时申报的费用，纳入下月结算。经办机构在30日内审核工伤职工医疗费，发现违规的医疗费，经反馈确认后，在当月的拨付金额中予以扣除。协议机构应当在反馈后5 个工作日内向经办机构作出说明。逾期不说明的，经办机构可拒付有关费用。按月结算按审核通过费用的95%拨付协议机构，剩余5%费用留作预留金。

年终结算：经办机构根据协议机构年终百分制考核得分情况返还预留金，具体标准为：90分以上返还100%预留金；80-89分返还90%预留金；70-79分返还80%预留金；60-69分返还70%预留金，并要求制定整改措施；不满60分或者出现骗取、套取工伤保险基金行为，不返还预留金，按相关规定处理，并暂停签订下年度工伤保险医疗服务协议。

（四）争议处理。工伤保险经办机构与协议医院就工伤医疗治疗费用结算发生争议的，由协议医疗机构向市劳动能力鉴定委员会申请，市劳动能力鉴定委员会组织专家进行认定，认定为不合理费用的，工伤保险经办机构予以核减，认定为合理费用的，工伤保险经办机构应予以认可。

（五）监督方式。工伤保险经办机构应根据工伤保险相关政策及医疗（康复）服务协议有关规定，采取联审互查、第三方检查、实时监控等多种监督方式，对协议医院开展监督检查和考核，考核结果与费用结算挂钩。协议医院应积极配合工伤保险经办机构开展的各项监督检查和考核工作。

（六）执行时间。本办法自2022年7月1日起生效，今后国家和省里出台新的规定，从其规定。

娄底市人力资源和社会保障局

2022年6月7日

来源：娄底市人力资源和社会保障局
发布：2022-06-15

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