天津医保：门诊报销怎么算？职工医保门（急）诊报销待遇报销比例标准，举例计算…

问：今年，职工医保门诊最高支付限额从7500元提高到了9000元。那么，是意味着参加职工医保人员在门诊看病，医保最多能给报销9000元吗？

答：不是这样的。医保门（急）诊最高支付限额是指：参保人员在门（急）诊看病就医发生的符合政策范围（不含自费药品、检查等）的，且纳入医保报销基数统计的最高额度，并非实际医保报销金额。

通俗地讲，参保人员在定点医院门（急）诊就医发生费用，享受医保报销待遇首先需要达到门诊报销的起付标准，也就是大家通常讲的“门槛费”，超过的费用部分（即医保报销基数）再按照相应的比例报销。需要注意的是，就医时发生的需患者自费的药品和检查等部分金额不计入门槛费和报销基数统计。

以我市目前职工医保门（急）诊报销待遇为例：

门（急）诊实际医保报销金额=符合医保政策范围内的医疗费用×相应门（急）诊报销比例。

个人负担金额=发生的政策范围内费用-实际医保报销金额+自费费用。

举个例子

张大爷是企业退休职工，今年75岁。他的门诊报销起付标准（门槛费）是650元。2022年，张大爷首次在三级医院门诊就医发生了2000元，其中500元为个人自费部分。

那么张大爷本次实际医保报销金额=（政策范围内医疗费用1500元-起付标准650元）×三级医院门诊报销比例55%=467.5元。

当年，张大爷又去了一级医院看门诊，花了200元，没有自费部分。那么张大爷本次实际医保报销金额=政策范围内医疗费用200元×一级医院门诊报销比例75%=150元。