政策解读《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法（试行）》

《海南省城镇从业人员基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法（试行）》于2022年1月1日起实施，参加海南省城镇从业人员基本医疗保险的参保人员，在定点医药机构发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围。

1、起付标准

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医保规定的医疗费用，需自己先行支付一部分，再进入医保统筹基金报销。

从业人员普通门诊起付标准

温馨提示：普通门诊起付标准与门诊慢性特殊疾病、住院起付标准合并计算。若普通门诊已付起付标准，门诊慢性特殊疾病、住院可扣减；若门诊慢性特殊疾病或住院已付起付标准，普通门诊无需再付。

2、最高支付标准

最高支付标准也称“封顶线”，是指一个年度内医保统筹基金累计支付参保人员医疗费用的最高支付额度。

从业人员普通门诊最高支付标准

3、报销比例

参保人员就医发生符合医保规定的普通门诊医疗费用，在年度起付标准以上、最高支付标准以下的，由医保统筹基金和参保人员按比例分担。

从业人员普通门诊报销比例

温馨提示：

1.退休人员基本医疗保险累计未达到缴费年限的，每减少一年，普通门诊统筹基金支付比例降低3%。

2.一般诊疗费用：乡镇卫生院、社区卫生服务中心为15元/次，医保报销13元，个人支付2元；村卫生室为10元/次，医保报销9.5元，个人支付0.5元。

4、异地居住参保人员普通门诊报销

办理长期异地居住备案的参保人员，需在就医地的基本医疗保险普通门诊异地定点医药机构就医，所发生的普通门诊医疗费用，就医地已实现普通门诊异地联网直接结算的，按规定即时结算；未实现异地联网直接结算的，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起二年内持医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续。

5、不纳入普通门诊报销范围的

医疗费用

（一）已纳入城镇从业人员基本医疗保险住院结算的院前急、抢救等医疗费用；

（二）住院期间发生的普通门诊医疗费用；

（三）超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用；

（四）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

（五）应当由第三人负担的医疗费用；

（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（七）境外发生的医疗费用；

（八）其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

温馨提示：普通门诊医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保险经办机构有权向第三人追偿。