政策解读《三门峡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》
为进一步健全多层次职工基本医疗保险（下称职工医保）制度体系，落实国家医疗保障待遇清单制度，补齐门诊保障短板，结合我市实际，三门峡市人民政府办公室起草制定了《三门峡市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，（以下简称《实施细则》），现就《实施细则》解读如下:
一、制定《实施细则》背景、依据、出台目的
(一)制定《实施细则》的背景
我市职工医保制度从2000年建立,实行社会统筹（即统筹基金）和个人账户相结合的保障模式,统筹基金保障住院和门诊慢特病（含门诊特药），个人账户保障门诊常见病和药品。随着社会经济的发展，个人账户已逐渐不能适应形势需要，局限性逐步凸显。主要问题是个人账户总体累计结余较多但保障功能不足，互助共济性不够，家庭成员之间个人账户不能使用，造成医保基金使用效率低，减负效果不明显。2021年4月以来国务院办公厅和省政府办公厅先后印发文件，推动建立职工医保门诊共济保障机制。
（二）制定《实施细则》的依据
本《实施细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令735号）、《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号）、《河南省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（豫政办〔2021〕34号）等文件。
(三)出台《实施细则》的目的
深化医疗保障制度改革，改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围并允许家庭成员共济使用，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付，推动职工医保门诊保障由个人积累模式转向社会互助共济模式，建立居民和职工分类保障的门诊统筹制度。改善统筹基金与个人账户结构失衡状况，盘活个人账户基金，增强基金门诊保障功能，提高基金使用效率，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，更好解决职工医保参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻参保人员医疗费用负担。同时，由于门诊看病可以报销，可减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。
二、制定《实施细则》过程
2022年3月份开始，牵头单位成立工作专班，严格按照规范性文件的管理要求开展工作。经测算调研、研讨会商、意见征集、合法性初审、集体研究、政法委社会稳定风险评估和司法局合法性审核等环节，得到了各方面积极配合。征集意见环节，广泛听取各方面意见和建议，同时加强省内外兄弟地市同类政策的吸收借鉴，经反复酝酿、多次修改，最终定稿。《实施细则》经市政府第77次常务会议审议通过。整个过程努力贯彻规范性文件起草合法、合理、可行、可控的要求，努力提升决策科学化、民主化、法治化水平。《实施细则》于6月11日正式印发。
三、意见征集和采纳情况
面向涉及的市财政局、市税务局、市卫健委、市人社局共4个市直单位和8个县（市、区）征集意见建议，同时在网站上面向社会公众征集意见。各方面未收到意见和建议。
四、《实施细则》的重要举措
《实施细则》共五章28条。第一章“总则”，阐述制定背景、指导思想、基本原则等内容。第二章“普通门诊统筹”，明确覆盖范围、支付范围、起付标准、支付限额、支付比例和待遇衔接等内容，在起付标准和支付比例上向基层医疗机构倾斜，在支付比例和支付限额上向退休人员倾斜。第三章“个人账户资金管理”，规定了个人账户划入办法调整和个人账户支付范围规范等内容。调整个人账户划入办法置换出的统筹基金主要用于保障参保人员门诊统筹待遇。个人账户可为家庭成员支付医药费用或代为缴纳居民医保费。第四章“医疗服务与管理”，明确两定机构管理、经办服务、基金监管、支付方式等内容。第五章“附则”，规定部门分工、施行时间等内容。
五、新旧政策差异对比
建立职工医保门诊共济保障机制后，职工医保门诊保障由单纯的个人积累模式（个人账户）转向社会互助共济模式为主（普通门诊统筹+个人账户）。虽然个人账户划入额度相比原来有所减少，但医保统筹报销范围扩大到了普通门诊（以往只有经过申请认定备案的门诊慢特病才纳入统筹基金保障），惠及全体参保人员，参保人员尤其是退休人员的门诊医疗费用负担将进一步减轻。同时，社会医疗保险共建共享、互助共济的作用也得到有效凸显，对提高医保基金使用效率、促进医保制度更加公平更可持续具有重要意义。个人账户的使用范围进一步拓展。
六、特色亮点
缓解了个人账户资金闲置和普通门诊保障不足的矛盾，更好践行了社会医疗保险共建共享、互助共济的理念，具体来讲，实现了“大共济”和“小共济”。
“大共济”：就是在职工医保制度框架下新建门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障。具体来说，通过统账结构调整（统筹基金和个人账户），普通门诊统筹制度从仅覆盖参保居民变为覆盖全市参保职工和参保居民，职工普通门诊报销从无到有，两个参保群体分类保障，参保职工普通门诊医疗服务可及性和待遇保障水平全面提升，以往住院才能报销的医疗费用将可通过门诊统筹进行保障，有效减轻参保职工医疗费用负担。
“小共济”：医保个人账户使用范围得到拓宽的同时，允许家庭共济，经过绑定授权后职工个人账户资金可以为特定范围的家庭成员代付医药费、代缴居民医保费，拓宽放大个人账户功能。
另外，根据门诊就医特点，基于医保结算网的普及，普通门诊医疗费用全部实行联网直接结算，提升参保人员就医便利度。
七、文件时效
自2022年7月1日起施行。
八、政策问答
（一）什么是职工门诊统筹和门诊共济，有何意义？
职工门诊统筹是“职工基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹保障制度”的简称，意味着多发病、常见病等普通门诊医疗费用纳入了职工医保统筹基金的支付范围，可以理解为职工门诊报销制度，是对现有门诊慢特病保障和个人账户保障的一种拓展。
职工门诊共济是“职工基本医疗保险门诊共济保障机制”的简称，是我市即将实施的职工普通门诊医疗的保障方式，涵盖职工门诊统筹和个人账户。前者为全体参保人之间的“大共济”，在不新增单位和个人缴费的前提下实现制度转轨，更好解决参保人员特别是老年人门诊保障问题，减轻个人医疗费用负担，同时，由于门诊看病可以报销，可减少为报销而住院“小病大治”造成医保基金与医疗资源浪费的现象。后者系在特定家庭成员之间实现“小共济”，个人账户资金允许家庭共享，绑定授权后可以为特定范围的家庭成员代付医药费、代缴居民医保费，拓宽放大个人账户功能。
实行门诊共济后，沉积的个人账户资金得到盘活，实现互助共享，提高了参保人员门诊待遇。
（二）建立门诊共济保障机制将带来的主要变化，何时开始实施？
改革主要体现在三个方面，一是新建职工门诊统筹制度门诊看病报销从无到有，二是调整个人账户计入办法，三是实现个人账户家人共享。通过改革，可补齐职工门诊就医保障短板，缓解个人账户资金闲置和门诊保障不足的矛盾。
我市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则自2022年7月1日起在全市施行。
（三）建立职工门诊共济保障机制基本原则有哪些？
答：坚持互助共济、共建共享,坚持保障基本、量力而行,坚持平稳过渡、动态调整,坚持建改同步、协调联动,坚持权利与义务对等、待遇与缴费挂钩。
（四）哪些人可以享受职工门诊统筹，可以享受的支付范围？
答：建立个人账户的参保职工和退休人员均可享受门诊统筹待遇（以灵活就业人员身份参加职工医保但未享受个人账户待遇的人员,自按规定补足缴费差额次月起,在享受个人账户待遇的同时享受门诊统筹待遇）。报销方式类似于住院报销，设有起付标准、支付限额和支付比例，门诊统筹政策向基层医疗机构倾斜支持分级诊疗，同时在支付比例和支付限额上向退休人员倾斜。
门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围。支付标准和价格政策执行省、市有关规定。异地就医的,执行国家和省有关规定（就医地支付范围、参保地报销政策）。
（五）职工门诊统筹起付标准？
答：政策范围内医疗费用按次设定起付标准，原则上每次不超过50元。一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的，只计一次起付标准。各级别定点医疗机构起付标准分别为：一级以下基层医疗机构不设起付标准；二级医疗机构为30元/次；三级医疗机构为50元/次。起付标准不因异地就医而变化。
（六）职工门诊统筹支付限额？
答：具体标准根据门诊就医需求和基金承受能力等因素确定，并动态调整。目前，一个医保年度内,在职职工和退休人员支付限额分别为1500元和2000元。门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度支付限额,限额限本人当年度使用。因为改革是在下半年启动，2022年医保年度支付限额按以上限额标准的50%执行。我市支付限额与省内多家地市保持同一水平。
（七）职工门诊统筹支付比例？
答：一级以下基层医疗机构：在职职工65%，退休人员75%；二级医疗机构：在职职工55%，退休人员65%；三级医疗机构：在职职工50%，退休人员60%。随着基金承受能力增强，将逐步提高保障水平，待遇支付适当向退休人员倾斜。
（八）职工门诊统筹待遇衔接与关联？
答：享受门诊慢特病(含门诊特药)待遇,或生育保险产前门诊检查费用待遇的,与门诊统筹待遇相互独立、分别结算。普通门诊医疗费用不纳入职工大额医疗费补充保险基金和公务员医疗补助基金支付范围。参保人员办理职工医保在职转退休手续次月起,享受退休人员支付限额和支付比例,同一个医保年度内历次享受的门诊统筹待遇合并计算,不超出退休人员支付限额。
（九）个人账户划入的变化？
答：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,计入标准为本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。以灵活就业人员身份参加职工医保并享受个人账户待遇的人员，本人缴费基数的2%计入个人账户,其余基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。享受个人账户待遇的退休人员由职工医保统筹基金按月定额划入,核定标准为上年度全市全口径基本养老金月平均水平的2%（经核算本年度标准为60元/月/人，以后年度适时调整）。新办理职工医保在职转退休手续的,自办理次月起,按该标准定额划入。改革增加的统筹基金主要用于门诊统筹待遇保障。
（十）个人账户资金支付范围，异地如何使用？
答：个人账户资金的使用范围得到进一步规范和拓展。不仅可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，还可用于配偶、父母、子女参加居民医保或本人参加职工大额医疗费补充保险等的个人缴费。需要提醒的是，被授权共济使用个人账户资金的配偶、父母、子女均需在我市统筹区参加基本医保。个人账户不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医保保障范围的支出。
为了方便异地就医，将取消个人账户资金异地使用备案，参保职工在统筹区外异地就医购药，无需再办理异地就医备案，即可使用个人账户基金直接结算。
（十一）可提供职工普通门诊保障服务的有哪些机构？
答：门诊统筹服务由纳入联网直接结算的基本医疗保险定点医疗机构承担,纳入协议管理，确保满足参保职工门诊就医需求。职工门诊统筹是一项全新的制度，将遵循保障基本、积极稳妥、循序渐进、动态调整的原则，充分考虑“技术好、服务优、价格低、布局合理”等因素，根据门诊统筹就医管理服务特点和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》开展门诊统筹定点医疗机构的确定工作。全市范围内自愿参照定点公立医疗机构医疗服务项目管理的定点非公立医疗机构将优先纳入。医保经办机构负责确定并与定点医疗机构签订服务协议。待信息平台搭建和配套管控机制建立完善后,探索逐步将定点零售药店纳入门诊统筹定点范围,提供门诊统筹用药保障服务。
（十二）参保人员在定点机构如何享受普通门诊保障服务？
答：参保人员凭本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医药机构实名就医购药,享受门诊统筹待遇或使用个人账户资金均可以联网即时直接结算。在市域外异地就医的,应按规定办理备案手续,选择开通基本医疗保险异地就医联网直接结算的定点医药机构就医。
（十三）哪些门诊医疗费用不纳入门诊保障范围？
答：在住院期间、在非基本医保或门诊统筹定点医药机构就医购药、异地就医未按规定办理备案手续、未通过医保信息系统联网直接结算、健康体检等不符合医疗保障待遇清单等情形下发生的门诊医疗费用,不纳入门诊保障范围。
另外，参保人员职工医保关系处于待遇享受等待期、欠费、暂停、终止、转出统筹区等状态的,不享受门诊统筹待遇。
（十四）如何加强医保基金管理？
各相关部门协同配合，创新门诊就医服务管理方式,健全基本医疗服务行为的监控、分析、考核体系。加强协议管理,量化日常履约考核,将考核结果与年终清算、服务质量保证金返还、协议续签和终止等挂钩。依托医疗保障基金智能审核和监控等技术手段，强化基金使用全流程监督检查,确保基金合理使用、安全可控。严厉打击各类违法违规行为,经调查属实的,依照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定予以处理。
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来源：三门峡市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30