张家口市 政策解读《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》
一、起草背景
2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)，要求各省级人民政府在年底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实；9月23日，河北省人民政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(冀政办发〔2021〕6号)，明确了我省建立健全门诊共济保障机制的总体要求和主要政策等，要求各市结合实际制定出台实施细则，从2022年1月1日开始启动实施。
二、主要内容
《实施细则》分六章，共二十三条。将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，有效提高医保基金使用效率。
（一）增强门诊共济保障功能。在做好门诊慢特病的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，职工医保普通门诊统筹年度起付标准确定为100元。在职职工统筹基金支付比例为50%，年度最高支付限额为1000元；退休人员统筹基金支付比例为60%，年度最高支付限额为1200元。参保人员在普通门诊统筹的定点医疗机构门诊就医，可直接进行医保结算。
（二）对个人账户计入办法进行了改革。调整职工医保统筹基金和个人账户结构，调整后增加的统筹基金主要用于普通门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。用人单位在职职工按本人缴费基数2%的个人缴费部分，全部计入个人账户；单位（含灵活就业人员）缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度调整到我市根据本细则实施改革当年基本养老金平均水平的2%。在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。按原4.5%比例缴纳职工医保费的单位职工及灵活就业人员不享受个人账户待遇；按7.5%比例缴纳职工医保费的灵活就业人员，退休后享受个人账户待遇。
（三）规范了个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等发生的由个人负担的费用。积极探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（四）拓宽普通门诊统筹保障渠道。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
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来源：张家口市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-30