安徽省“乙类乙管”新冠感染治疗费用医保信息平台结算操作指南
为落实《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅 安徽省卫生健康委员会关于贯彻实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（皖医保发〔2023〕1号）精神，便于各级医保经办机构、医疗机构操作，编制本指南，具体如下：
特别声明
本《攻略》仅作为医保线上服务办理的辅助和参考，不作为相关政策文件执行处理的依据。
注意事项
1.“新冠感染”门急诊和住院救治保障政策报销惠及全省全体职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员,在符合规定的定点机构就诊时给予医保报销。
2.“新冠感染”门急诊报销时，医疗类别继续使用医保信息平台字典“新冠门诊（1102）”，由定点医疗机构上传正确的疾病诊断编码：“Z03.800x001 ——新型冠状病毒肺炎疑似病例”、“U07.100x001——新型冠状病毒肺炎”、“U07.100x002——新型冠状病毒感染”、“U07.100x003——新型冠状病毒肺炎临床诊断病例”。
3.“新冠感染”门急诊药品报销范围限定为“600+36”，“600+”为国家规定的新型冠状病毒感染医保药品目录（动态调整），甲乙类属性执行我省各地现行的个人支付比政策；“36”为我省临时增补的 36 个药品，全部按甲类支付。
4.“新冠感染”住院治疗费用按规定执行综合保障政策，除基本医保药品目录内药品，将我省临时增补的 36 个药品也纳入报销范围，且统一按甲类支付。
5.“新冠感染”住院结算报销时，医疗类别继续使用医保信息平台字典“普通住院（21）”，由定点医疗机构上传正确的疾病诊断编码：“Z03.800x001 ——新型冠状病毒肺炎疑似病例”、“U07.100x001——新型冠状病毒肺炎”、“U07.100x002——新型冠状病毒感染”、“U07.100x003——新型冠状病毒肺炎临床诊断病例”之一。
6.“新冠感染”门诊和住院费用报销途径分为在定点医疗机构直接即时联网结算和在医保经办机构窗口手工报销。
一、医保信息平台端系统部署
省医保局项目办（指挥中心）统一对安徽省医保信息平台有关“新冠”结算功能改造升级，按规定的全省统一时点发布正式版本，全省统一启用医保信息平台进行结算。
1.统一维护临时新增的新冠药品目录及支付属性，继续使用医保信息平台字典的医疗类型“新冠门诊（1102）”（如图1），维护好ICD疾病诊断编码（“Z03.800x001 ——新型冠状病毒肺炎疑似病例”、“U07.100x001——新型冠状病毒肺炎”、“U07.100x002——新型冠状病毒感染”、“U07.100x003——新型冠状病毒肺炎临床诊断病例”）。
2.省医保信息平台端为全省17个医保统筹区统一配置新冠门诊感染待遇算法（如图2），将医疗类别和诊断编码传给支付方式子系统，用于医保信息平台精准识别和精准结算。
3.新冠住院综合保障政策，对住院结算时使用以上4种“疾病诊断编码”的，由省医保信息平台统一限制使用“职工医保个人账户”支付住院个人负担的费用部分，避免参保人因个人账户垫付资金导致的后期需“退费”等情况。
二、新冠门急诊机构端医保直接结算操作步骤
1．新增医疗类别
定点医疗机构端直接在医院信息系统、基卫信息系统（以下统称医院HIS系统）增加“新冠门诊（1102）”医疗类别。
2.定点医疗机构进行测试
各定点医疗机构在测试环境中正确上传医疗类别和疾病诊断，医疗类别应选择“新冠门诊（1102）”。疾病诊断可选择“Z03.800x001 ——新型冠状病毒肺炎疑似病例”、“U07.100x001——新型冠状病毒肺炎”、“U07.100x002——新型冠状病毒感染”、“U07.100x003——新型冠状病毒肺炎临床诊断病例”4个诊断编码之一。
3.门急诊医院端直接结算步骤
第一步：就诊登记
参保人在定点医疗机构出示医保电子凭证或社会保障卡进行门诊挂号登记（如图3）：
第二步：就诊结算
参保人在定点医疗机构完成诊疗行为后，定点医疗机构结算窗口进行医保结算时，选择“新冠门诊（1102）”医疗类别后，再选择“Z03.800x001 ——新型冠状病毒肺炎疑似病例”、“U07.100x001——新型冠状病毒肺炎”、“U07.100x002——新型冠状病毒感染”、“U07.100x003——新型冠状病毒肺炎临床诊断病例”4个诊断之一进行上传，符合上述条件的可直接按照新冠感染门急诊相关政策进行待遇报销（具体的疾病诊断编码使用情况依据有关部门规定执行，下同，如图4）。
第三步：结算单打印
参保人在定点医疗机构完成就诊结算后，定点医疗机构打印出具本次职工或居民医保的《结算单》，结算单上应精准标识“医疗类别”、“出院诊断编码”、“出院诊断名称”“疾病诊断”等相关信息（如图5）：
三、新冠门急诊医保经办中心端零星报销操作
第一步：手工报销登记
参保人未在医疗机构直接结算的，可携带就诊发票、费用清单等材料至参保地医保经办窗口进行零星手工报销。各级医保经办人员在“零星报销登记”功能页面录入参保人员相关信息，选择“新冠门诊（1102）”医疗类别，再选择上述疾病诊断编码进行报销登记操作（如图6）：
第二步：零星报销结算
各级医保经办人员在“零星报销门诊结算”功能页面选择报销登记录入的相关信息，录入费用明细，点击“结算保存”，系统自动计算参保人相关待遇（如图7）。
四、新冠住院机构端医保直接结算操作步骤
1.医疗类别及诊断编码
定点医院HIS信息系统中维持使用现行医保信息平台字典“普通住院（21）”医疗类别不变；并在HIS系统中下载、维护“新冠”4个ICD疾病诊断编码（同上）。
2.住院费用直接结算操作
定点医院按“普通住院”的流程实行直接结算。需要特别注意的是：（一）如涉及异地就医患者，执行现行“普通住院”相关的转诊备案规定、异地医保资金清算结算等渠道及操作方式。（二）医保信息平台仅负责落实现行的基本医疗、大病保险等直接结算，涉及财政保障的，未纳入“一站式”结算。
第一步：就诊登记
参保人在定点医院出示医保电子凭证或社会保障卡进行入院登记（如图8）。
第二步：住院明细上传
参保人本次住院诊断为上述4个疾病诊断之一的，如果使用了我省增补的36个药品，参照“医保限制性用药”进行系统目录配置，医院在调用“【2301】住院费用明细上传”接口时，“医院审批标志”字段必须传“1”（名称为：“审批通过”），系统才能按“甲类”计算，患者才能享受我省临时增补药品甲类支付政策（如图9）。
需要特别注意的是：如患者非新冠住院，即未上传4个疾病诊断编码之一的“普通住院”，医院审批标志应传“0”（名称为：“无需审批”）或“2”（名称为：“审批不通过”），信息系统将按“丙类”自费处理进行判断并计算，否则会造成非新冠的“普通住院”患者获得了我省临时增补药品甲类支付政策，进而造成医保“多补偿”。
第三步：出院结算办理
参保人完成住院诊疗行为后，定点医院结算人员在进行出院办理时，选择医疗类别“普通住院（21）”，诊断编码选择“Z03.800x001 ——新型冠状病毒肺炎疑似病例”、“U07.100x001——新型冠状病毒肺炎”、“U07.100x002——新型冠状病毒感染”、“U07.100x003——新型冠状病毒肺炎临床诊断病例”4个之一进行上传，符合上述条件的可直接按照新冠住院相关政策进行待遇报销（如图10）。
第四步：出院预结算/结算
参保人在定点医院进行出院办理后，选择要结算的数据进行出院结算（如图11）。
需要特别注意的是：如对住院患者存在“预结算”、“出院结算”环节时，两个环节都必须选择上传“新冠”4个ICD疾病诊断编码之一，否则会造成前后两个环节的“报销待遇结果不一致”导致出院时无法直接结算。
第五步：结算单打印
参保人在定点医院完成住院结算后，定点医院出具本次结算单，除现行的信息外，结算单上应精准明确标识“医疗类别”、“出院诊断编码”、“出院诊断名称”等重要信息请注意：个人账户支出应为“0”（如图12）。
五、新冠住院医保经办中心端零星手工报销
第一步：住院零星手工报销登记
参保人住院出院后，携带就诊发票等材料至参保地统筹区医保经办窗口进行手工报销。经办人员在“零星报销登记”功能页面录入参保人员相关信息，选择“普通住院（21）”医疗类别，选择对应新冠类4个ICD诊断编码之一，进行报销登记操作（如图13）。
第二步：住院零星手工报销结算
经办人员在“零星报销住院结算”功能页面选择报销登记录入的相关信息，录入费用明细，点击“结算保存”，系统自动计算参保人相关待遇（如图14）。
特别说明
如参保人在医院就诊直接结算时，因网络、系统、刷卡等故障导致现场无法直接结算，可保留相关票据，事后到参保地医保经办机构申请手工报销。由此给您不便，敬请谅解！
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发布：2023-01-20